子宮筋腫は.女性の骨盤内腫瘍の中で最も多く.生殖年齢に多い腫瘍です。 妊娠中の子宮筋腫の発生率は約5％で.妊娠の0.3～7.2％を占めています。 妊娠中の子宮筋腫の診断は.通常.無症状で.主な徴候は子宮筋層上に膨隆した塊の存在である。 妊娠中は子宮筋腫が大きくなり触知しやすくなりますが.柔らかく扁平になり触知しにくくなることもあります。 そのため.妊娠中の子宮筋腫は見逃されることが多いのです。
超音波検査は.現在では簡便で診断精度が高く.また妊娠中の筋腫の変化もダイナミックに観察できるため.筋腫の診断に有効な手段となっています。 妊娠中の子宮筋腫の過小診断を避けるため.以下のすべてのケースで超音波検査を実施する必要があります。
(1) 子宮の非対称性肥大 (2) 片側の骨盤内腫瘤 (3) 閉経後の子宮肥大 (4) 膣からの異常出血歴や産科歴が悪い。
Bの超音波検査では.筋腫の大きさ.位置.数.胎盤との関係などに注意する必要があります。
妊娠中の子宮筋腫の鑑別診断。
卵巣腫瘍.子宮奇形.角膜妊娠との鑑別が必要である。
子宮の局所的な収縮：収縮が緩和されると腫瘤は消失する ③胎児辺縁：筋腫は位置が固定され.子宮が収縮するとより明確に触知される特徴があるが.胎児辺縁は移動可能で子宮が収縮すると触知されない特徴を持っている。
子宮筋腫の赤色変性を伴う妊娠の場合.卵巣腫瘍の捻転や急性虫垂炎との鑑別が重要である。
(a) 筋腫の位置の変化：妊娠して子宮が大きくなると.それに伴って筋腫の位置も変化し.子宮壁の伸展に伴って上下や左右にずれることがあります。
(b）筋腫の大きさの増加：妊娠中のエストロゲンとプロゲステロンの高値と子宮への血液供給の増加により.筋腫細胞が肥大し.浮腫が生じ.筋腫は大きく.柔らかく.時には平坦になります。
(iii) 筋腫の変性と壊死：肥大した筋腫では.ホルモン値の上昇.機械的圧迫.血液循環不良などにより.硝子体変性.粘液変性.脂肪変性.変性.さらには出血性壊死を起こすことがありますが.出血性壊死を伴う赤色変性が一般的です。
(iv)捻転：漿膜下出血の捻転はまれであるが.その発生率は他の時期より妊娠中に著しく高くなる。
子宮筋腫が妊娠に及ぼす影響（a）不妊症：子宮筋腫が妊娠に影響を及ぼすかどうかは.その成長部位に関係します。例えば.子宮角の筋腫は卵管の間質部分を圧迫し.精子が卵子に出会うのを妨げ.不妊症につながることがあります。
(b）流産・早産：筋腫のある妊娠では.筋腫のない妊娠に比べて自然流産の発生率が2～3倍高く.20～30％に達し.特に粘膜下筋腫では子宮腔が変形して子宮内膜に感染し.受精しにくく.受精しても内膜への血液供給不足で流産し.大きい間質性筋腫でも機械的に圧迫されて.子宮腔の変形により流産・早産しやすくなっています。
(iii) 胎位異常.胎児変形.FGR：筋腫による機械的障害や胎動制限により.胎位が異常となる場合がある。 時には.筋腫の圧迫により.胎児の奇形やFGRが起こることもあります。
(iv) 胎盤異常：筋腫により隣接する胎盤が未発達となり.卵子の着床が妨げられ前置胎盤や早期胎盤剥離を起こすことがあり.陣痛時に胎盤が癒着し自己排出ができなくなることがある。
（子宮体部にある筋腫は.子宮が大きくなれば骨盤腔外に押し出され.陣痛に影響しないが.子宮下部や頸部にある筋腫は骨盤腔内にとどまり.前庭と骨盤内入口の連結に影響を与え.前庭高位や胎位異常となり.正常産を妨げることになる）。 陣痛時には.子宮筋腫が原因で子宮の機能が低下し.一次性または二次性の子宮収縮を起こし.陣痛が長引くことがあります。
(vi) 産後出血：子宮筋腫があると子宮の収縮が妨げられ.特に粘膜下筋腫がある場合は.胎盤が筋腫の表面に付着すると胎盤の癒着.あるいは着床が起こり.産後出血が大幅に増加する。
(子宮捻転：妊娠中の子宮頸管の軟化に伴い.子宮の片側に筋腫がある場合.子宮捻転を起こし.突然の激しい腹痛や.ひどい場合にはショック状態になることがあります。
(viii) 産婦感染症：子宮の再生不良.悪性液の排出不良.粘膜下筋腫の脱出などにより産婦感染症になることがあります。
妊娠中の複合子宮筋腫の管理。
(i) 非妊娠時：以下の場合は妊娠前の手術が推奨される。
1.粘膜下筋腫は.胚の着床を妨げ.早期流産を引き起こす可能性がある . そのため.妊娠前に粘膜下筋腫と診断された場合は.小さくても切除することが望ましいとされています。
2.40歳未満で.子宮筋腫に加え.多発性流産や長期不妊の既往がある場合.妊娠力の向上や妊娠後の合併症予防のために筋腫核出術を行うことが可能です。
3.間質性の大きな筋腫（直径4cm以上）.特に子宮腔内に膨らんでいるものは子宮腔が変形する可能性があり.妊娠前の筋腫摘出も推奨されます。
(ii) 無症状妊娠は特別な管理を必要とせず.定期的な妊婦健診で十分である。 筋腫が赤く変性しているようであれば.それに応じた治療を行ってください。
妊娠中の子宮筋腫摘出：19世紀初頭.子宮筋腫のある妊娠中は通常.子宮摘出が行われていた。
(1)妊娠中は血液が豊富なので筋腫摘出時に出血が盛んになり.止血が難しい.(2)妊娠中は筋腫が鬱血して柔らかくなり.境界が不明瞭なので手術時に筋腫の位置を正確に特定できない.(3)流産・早産の可能性がある.(4)出産後に筋腫は徐々に縮小しやすいので必ずしも手術は必要ない.などが挙げられます。
したがって.以下の場合を除き.妊娠中の子宮筋腫核出術は推奨されません。
(1) 筋腫が急速に大きくなり.その存在が妊娠継続の障害になっている場合 (2) 過去に流産した原因が筋腫である場合 (3) 筋腫がねじれ.巻き込まれたり.子宮がねじれたりして急性腹症を起こしている場合。 また.筋腫が赤く変性しており.保存療法が無効な場合.（4）筋腫が隣接する臓器を圧迫して重度の症状を引き起こしている場合は.手術を検討する必要があります。
(iii) 陣痛時。
子宮筋腫のある妊娠は.すべて入院して出産する必要があります。 経膣分娩であれ帝王切開であれ.血液の準備.スタッフの合理化.手術のタイミング.産後出血の予防と治療.必要なら子宮摘出など.積極的に準備する必要があります。
妊娠中の子宮筋腫は.帝王切開の絶対的な適応ではありませんが.腫瘍の大きさと産道を塞いでいるかどうかで判断されます。 妊娠後期には.超音波検査と腹部触診により閉塞性分娩の可能性を予測し.適切な分娩方法を選択することができる。
(1) 経腟分娩：腫瘍の直径が6cm以下で.経腟分娩を妨げず.他の産科合併症やハイリスク因子がなければ.経腟分娩を試みることができます。
(2)帝王切開：以下の場合は帝王切開を考慮する：(1)胎盤が筋腫の表面に付着し.胎盤癒着や着床しやすく.産後出血の原因となったり子宮摘出が必要となる場合(2)筋腫が子宮下部や子宮口にあり.産道を塞いだり胎盤漏や胎児奇形に合併する場合(3)筋腫摘出を行ったり長年不妊の経歴や貴胎と合併している場合などです。
(3）帝王切開時の子宮筋腫の管理：帝王切開時に子宮筋腫の外科的治療を行うかどうかについては.2つの見解がある。 ひとつは.外科的治療は勧めないという見解です。組織のある漿膜下筋腫.帝王切開の近くで簡単に切除できる筋腫.大きすぎない漿膜下筋腫以外は.帝王切開分娩と同時に筋腫核出術を行うべきではないでしょう。 切除が必要な場合は.出産後.月経が戻ってから行う。 その理由は.以下の通りです。
(1)妊娠中は子宮壁への血液供給が豊富なため.手術中に出血しやすく.産後の出血や感染を起こしやすい.(2)胎児出産後.子宮が収縮・変形して筋腫の位置が変わり.周囲との境界が不明瞭で手術の難度が上がる.(3)出産後筋腫は収縮しやすい.などがあげられます。
もう一つは.筋腫を放置しても.帝王切開1回に比べれば.出血量や手術の難易度はそれほど上がらないという見解です。 直径5cmを超える大きな筋腫でも摘出することができ.これにより単発性筋腫の90％.多発性筋腫の半数で術後の再手術を防ぐことができるとされています。
帝王切開と同時に子宮筋腫核出術を行うことができるのは.次のような状態でしょうか？
(i) 先端が尖っているか.大部分が漿膜下に突出している筋腫 (ii) 直径4cmを超え.子宮切開部に近い硬膜間または粘膜下筋腫。
以下の場合は.子宮筋腫核出術の同時施行は避けるべきです。
(1)すでに産後出血を起こしている方 (2)重度の併発症や合併症があり.長時間の手術に耐えられない方 (3)筋腫が子宮角や子宮体部にあり.その周囲に豊富な血液供給がある方 子宮摘出を伴う帝王切開時の出血量は帝王切開単独の場合より著しく多くなります。 (4）直径4cm未満の筋腫は.出産後徐々に縮小する傾向があります。
帝王切開と同時に行う子宮筋腫核出術では.以下の術前準備を行う必要があります。
(i) 緊急時に備えて十分な血液供給を準備すること (ii) 内腸骨動脈または子宮動脈結紮術および子宮全摘術を行うのに十分な技量を有すること。
術中の注意点
(1)通常は帝王切開を先に行い.子宮内で摘出する粘膜下筋腫を除き.その他の切開は筋腫摘出前に縫合する(2)オキシトシンを用いて摘出筋腫の周囲と根元を閉じてから筋腫摘出を行う(3)筋腫と子宮壁の境界を見つけて分離し.腹膜血管を結紮しながら筋腫を徐々にはがし.外傷性出血を少なくできる)。
(d) 妊娠・産褥期の子宮筋腫の赤色変性：通常.妊娠中期または後期.産褥期に.急性の激しい腹痛.発熱.圧迫を伴う筋腫の腫大.白血球の上昇を特徴とする。 妊娠中の卵巣腫瘍の捻転.漿膜下筋腫の捻転.急性虫垂炎など.他の急性腹症との鑑別が重要である。 診断後は.まず以下のような保存的治療を行います。
(1)ベッド上安静.(2)適切な静脈内水分補給と全身支持療法.(3)適切な鎮静・鎮痛.(4)下腹部への氷嚢設置.(5)収縮があれば胎児温存治療.(6)感染予防に抗生物質投与など。
保存療法を行うと徐々に症状が緩和され.1週間ほどで妊娠を継続できる場合がほとんどです。 しかし.保存的治療がうまくいかない場合は.変性した筋腫の摘出が検討されることもあります。 術中出血が多量でなければ.満期まで妊娠を継続することができます。 術中に過度の出血が認められた場合は.妊娠の終了または子宮摘出を検討する必要があります。