Stanford B型大動脈瘤の治療法については，当初，外傷，合併症，死亡率が高いことから，外科的治療は保存的であるべきとの見解が大勢を占めていた． 関連分野の発展や病気に対する理解が深まるにつれ.現在ではStanford B型円形脱毛症の患者さんに対して.より積極的な治療が望まれるようになっています。
大動脈インターベンションは.侵襲性が低く.実施も簡単で合併症も少ないため.1991年に始まり.1999年にNienaberとDakeが大動脈連接に対する内腔ステント分離術を報告して以来.より広く使用されるようになりました。 大動脈瘤の治療に内膜ステント隔離術を用いる根拠は.近位大動脈の内皮裂隙を閉鎖し.瘤の真腔と偽腔の間の血流を隔離し.真腔を拡張し偽腔の血栓を促進し.それによって大動脈壁を安定させることにあります。
Stanford Type Bの大動脈内ステント留置前後では.ステント留置後に偽腔内の造影剤が消失していることがわかる
臨床応用
適応症と禁忌症
効能・効果
Stanford BS型大動脈瘤。
(ii) 胸腹部大動脈解離または解離に近い状態で.緊急治療のためのステント留置を行った場合。
重症臓器虚血.薬剤でコントロールできない難治性高血圧.薬剤で緩和できない持続的な疼痛を伴うスタンフォード型Bのエントラップメント。
(iv) 投錨部≧1.5cm.投錨部における正常大動脈径≦3.8cm。
大動脈潰瘍 ⑤大動脈潰瘍がある。
(vi) 上記適応症のないB型大動脈瘤.固定帯＜1.5cm.非左優位椎骨動脈.偽腔に由来する主要腹部血管だが近くに大きな二次破裂を有するもの。
禁忌事項
(i) 腸骨動脈または大腿動脈に重度の狭窄または歪みがあり.伝導系が通過できない場合。
(ii) 心膜タンポナーデを合併し.上行大動脈の血管.大動脈弓の枝の浸潤.大動脈弁の不完全な閉鎖（>グレードII）。
(iii) アンカーゾーンに重度の動脈硬化性病変がある.またはアンカーゾーンの大動脈内径が4cm以上肥厚していること。
大動脈弓と下行大動脈の間の鋭角をいう。
Loeys-Dietz 症候群などの結合組織遺伝性疾患による Marfan 症候群.大動脈瘤など。
特殊な患者の管理
限局性腹部大動脈縮合の患者は稀で.大動脈縮合の約1％に過ぎない。 Faberらは.このような大動脈解離または解離に近い患者には.病気の大動脈を置き換えるだけでなく.他の腹部臓器の病変を探るために緊急手術が必要であると提案しています。
大動脈内壁血腫の患者では.明らかな破裂がなく.内膜と外膜の間にすでに血栓があるため.内膜ステント留置術は必要ない。
急性期患者への対応
急性期の患者さんの管理については.より議論のあるところです。 ステント留置は大動脈壁の浮腫が消失し.比較的安定してから行うべきであり.そうでなければ新たな内膜の破裂や巻き込み.エンドリークの危険があると考える著者もいます。 しかし.最近の文献での報告や我々の経験から.急性期Stanford型B型狭窄症患者に対する内腔ステント留置術は通常安全であり.ほとんどの患者で早期から中期の満足のいく治療成績が得られると考えられる。
臨床成果
Stanford B型大動脈瘤のインターベンション治療が成功するための基準には.以下のものがあります。
(i) 近位部一次破裂の完全閉鎖。
(ii) 重大なエンドリークやその他の重篤な合併症（麻痺など）がないこと。
(iii) 胸部大動脈ステントの高さにおける偽腔の消失又は偽腔内の血栓。
病院によって選択する症例が異なるため.現在の大動脈瘤内ステント留置術の成功率は約85％～100％.術後早期（30日）の死亡率は0～16％.偽腔血栓症の発生率は79％～100％となっています。
中国では.Huang Lianjunらが.StanfordのB型carctation患者86例すべてに内膜ステント留置術が成功し.術後画像では9例に少量の内膜漏出が認められたと報告した。 このことから.内腔ステント留置術は.Stanford型B型carctationに対して.回復が早く.合併症が少なく.死亡率の低い.信頼性の高い.比較的簡単でリスクの低い.低侵襲な治療法であることがわかります。
現在の問題点
1.内部リーク
内部漏洩はステント留置後の即時の転帰に影響を与え.長期転帰に大きな悪影響を及ぼす。 発生時期によって即時型エンドリークと後期型エンドリークに分けられ.主に以下の4種類に分類される。
即時型I型エンドリークの主な原因は.大動脈の湾曲.固定部位.ステントの選択が適切でないことです。 また.I型エンドリークは.手術中に大動脈内皮が断裂した場合にも起こります。 遅発性のI型エンドリークは.偽腔血栓の収縮や真腔充填の拡大後にステントが付着部の内皮に十分に密着しないことや.ステントが変位してもともと閉じていた内皮破裂部が再び露出することが主な原因である。
タイプⅡのエンドリークは.主に逆流を指す。 上記以外にも.大動脈縮合部の近位部破裂が閉鎖した後に遠位部破裂が入口となるために血流が偽腔に逆流したり.偽腔が側副血管に接続されているために側副血管の血流が偽腔に注ぎ込むことによってもII型エンドリークは起こり得ます。
タイプIIIのエンドリークは.主にステント自体の破裂やステント接続部のエンドリークを指します。
IV型エンドリークとは.ステントオーバーレイのリークなどが原因で起こるエンドリークを指します。 エンドリークは.大動脈内腔ステント留置術のより重大な合併症であり.発生後は注意深く経過を観察する必要があります。
2.動脈瘤の変化
動脈瘤は.仮性内腔血栓症に伴う内部漏出と内部張力伝導の変化の結果として生じることがある。 動脈瘤やクランプ径の進行性増大が生じたら.注意深く観察し.必要であれば外科的治療や再ステント留置に紹介する必要があります。
3.半身不随
Stanford B型大動脈瘤に対して大動脈内ステント留置術を行った場合.脊髄の血液供給が仮性内膜血栓症の過程で有効に補われたためか.対麻痺はあまり報告されない。 それでも.Stanford Bにステントを入れる場合.特にT8からL2までの大動脈には低い位置にステントを入れないようにすることが.麻痺を防ぐために重要である。
4.部分的な血栓または偽腔の非圧縮
偽腔を完全に血栓化できないのは.エンドリーク.特にタイプIIエンドリークが原因であることが多い。 偽腔の非圧縮は慢性的なStanford type B coarctationに多く見られ.そのような患者の治療は遠位裂の閉鎖に重点を置く必要がある。
5.ステント留置後の逆行性解離によるタイプA巻き込み症
この合併症は.急性期のStanford型B型大動脈瘤に多くみられ.錨部での大動脈内膜の再破裂により逆行性裂傷が生じ.上行大動脈瘤となるものです。 この合併症は深刻であり.発生した場合は再手術を行う必要があります。 急性期には元のオーバーラップステントを抜去し.オーバーラップステントと大動脈内膜が密着している慢性期には.対処できない重篤な大動脈裂傷を避けるために元のステントを無理に抜去せず.大動脈のオーバーラップステント部を開通させる転用手術が検討されることもあります。
6.偽腔へのステント留置
偽腔を伴うステント留置は.大動脈ステント留置術の最も重大な合併症であり.一度発生すると患者は最も死亡しやすいとされています。
7.操作性.ステントガイダンスシステムはまだまだ改良の余地あり
大動脈ステントガイドシステムは比較的太く（約20～24F）.大動脈内腔ステント留置術の多くは大腿動脈を切開する必要があり.大腿動脈切開部の偽動脈瘤.切開部の感染.リンパ漏出などの合併症を引き起こす可能性があるためである。 さらに.腸骨動脈に狭窄や捻転がある場合.この手技では治療できない患者もいます。 そのため.大動脈ステントガイドシステムやオーバーラップステント自体を.より複雑な状況に適応させ.外科手術やそれに伴う合併症を減らすための改良がまだなされていない。
8.患者選定はまだ議論の余地がある
Stanford B型大動脈瘤に対する大動脈内ステント留置術の患者選択については.現在賛否両論あり.選択基準は施設によって異なり.術者の経験に全面的に依存している状況です。 従って，Stanford B 型 coarctation に対する介入の結果を改善するために，より客観的な患者スコアリングの選択システムが必要である．
9.ハイブリッド（Hybrid）技術
ハイブリッド技術は.近年登場した大動脈疾患の複合治療法です。 通常.I期で大動脈頭・腕の血行再建術（デブランチ法）.同時期またはII期で大動脈の内腔ステント留置術が行われます。 この方法は.高齢で大動脈弓部に病変があり.手術のリスクが高く.自然経過が短い患者さんに適しています。
結論として，StanfordのB型coarctationに対するステント治療の初期成績は有望であるが，外科的処置，内科的薬物療法，ステント治療介入の中・長期成績を比較した大規模多施設共同前向き無作為化比較臨床試験が不足している。 とはいえ.材料科学や画像医学の進歩により.大動脈瘤のインターベンション治療の将来は有望視されています。