子宮筋腫は女性に最も多く見られる良性腫瘍で.発生率は20～25％.70～80％という報告もあり.悪性化率は0.4～1％と低率です。
子宮筋腫の一般的な症状は.子宮出血.貧血.圧迫症状などで.不妊症の主な原因の一つでもあり.特に粘膜下筋腫の発生率は25%～40%と言われています。 超音波診断技術の向上により.無症状で発見される子宮筋腫が増え.患者さんの精神的負担が大きくなっています。
子宮は女性にとって重要な生殖器官であり.その機能は主に月経と胎児の受胎ですが.内分泌や性機能にも少なからず関与しています。 子宮出血は子宮摘出術の最も一般的な理由です。 子宮の重要な生理機能や子宮筋腫の高い発生率を考えると.子宮の手術は社会に大きな経済的負担を強いるだけでなく.大多数の女性患者の心身の健康に重大なリスクをもたらすものです。
子宮筋腫の発生原因は.主に体内のエストロゲンの量に関係しますが.プロゲステロン.免疫.遺伝.環境なども関係しています。
子宮筋腫の治療法を選択する際には.いくつかの問題を考慮する必要があります。
1.外科的治療か保存的治療か？
2.保存療法を選択した場合.経過観察を待つのか.薬物治療を行うのか？
3.手術を選択した場合.子宮摘出術か筋腫除去術か？ 開腹手術ですか.それとも低侵襲手術ですか？ 子宮鏡下腹腔鏡手術か経膣カテーテル手術か？ 4.高齢の女性の場合.卵巣と一緒に子宮を摘出するのか？
医師は.治療法を選択する際に.以下のようなベースを意識する必要があります。
1. 症状の有無。
2. 筋腫の大きさと位置。
3.患者さんの年齢や妊活の必要性。
4.筋腫の成長速度.他の併発症の有無。
5.診断が明確であるかどうか。 最も重要なことは.患者さんの希望を理解し.個別的かつ十分な情報を得た上で選択することです。 以下のような症状の患者さんには.手術が推奨されます。
1.重度の貧血があり.痛み.尿閉.便通困難などの圧迫症状がある場合。
2.妊娠2.5ヶ月を超える子宮筋腫。
3.粘膜下筋腫（特に膣内に脱出した場合）。
4.捻転と感染を伴う筋腫。
5.子宮筋腫を有する若年不妊症患者。
6.卵巣腫瘍との鑑別が困難な場合。 また.子宮筋腫が無症状でも.医師の説明を受けて精神的負担が大きい場合は.患者さんの希望に応じて手術を検討することもあるようです。 術前の子宮筋腫の位置確認は重要であり.3D膣超音波.直腸超音波.腹部超音波が推奨される。
子宮筋腫の外科的治療には.子宮摘出術と子宮筋腫核出術があります。 現在.低侵襲な手術方法が用いられています。
子宮摘出術の主な種類は.子宮全摘出術.筋膜内子宮摘出術.子宮部分摘出術です。
子宮全摘術は子宮を完全に摘出することができますが.比較的複雑で技術的に難しい手術であり.術中出血や合併症が多く.膣を切除しすぎると骨盤底の完全性や性生活に影響を与える可能性があります。 子宮部分切除術は.出血が少なく.術中・術後の合併症も少なく.性生活や骨盤底構造への影響も少ない比較的簡単な手術ですが.子宮頸部の炎症が残ったり悪化したり.残存した子宮頸部に癌のリスクがあり.術後の定期的な子宮頸部検診が必要です。 筋膜内子宮摘出術は.子宮の仙骨靭帯と骨盤底の支持構造の一部を温存し.膀胱や直腸への影響が少なく.子宮頸癌になりやすい遊走帯を切除するが.術後に子宮頸嚢胞の発生率が高く.子宮仙骨靭帯に子宮内膜症が残存していると術後に再発や症状悪化が起こりやすく.また.子宮仙骨靭帯に内膜症があると.術後の再発が起こりやすい。
子宮を摘出するルートには.開腹手術.腹腔鏡手術.経膣手術.腹腔鏡補助下経膣手術があります。 開腹手術は伝統的な手術方法で.草の根レベルで広く行われている。 視野の露出がよく.手術は容易だが.腹部への外傷が強く.腹腔内の障害が大きく.術後の回復が遅い。妊娠14週以上の子宮容量.重度の骨盤内癒着.筋腫悪性腫瘍の疑いがある患者さんに適する。 腹腔鏡手術は.腹部切開が小さく.術野が拡大し.露出が明確で.止血が良好で.腹腔の障害が少なく.術後の回復が早い低侵襲手術ですが.手術費用が比較的高く.手術器具や術式に対する要求が高く.心疾患と呼吸器疾患を合併した高齢者では合併症を起こしやすく.手術リスクが高くなるなどの問題があります。 経膣手術は.腹部の切開がなく.腹部の障害が少なく.腸の合併症が少なく.術後の痛みが少なく.回復が早く.比較的安価ですが.膣内のスペースが限られているため.子宮脱や膣壁の膨らみを伴う小さな筋腫の患者さんに適した手術です。妊娠14週以上の子宮.骨盤内癒着.付属器病変.筋腫悪性化の疑いがある患者さんは経膣手術は推奨されません。
子宮を温存して筋腫を除去する方法としては.開腹手術.子宮鏡手術.腹腔鏡手術.経膣手術などが主な選択肢となります。 開腹手術は.子どもを産み.子宮を残すことを希望するすべての患者さんに適応されますが.腹部を切開するため.比較的大きな手術となります。 子宮鏡手術は粘膜下筋腫の手術法として最適で.粘膜下筋腫の直径が3cm未満で筋腫が子宮腔の50％以上突出している患者さんに適しており.筋腫が3cm以上.突出量が50％未満の患者さんでは.出血.残遺.子宮穿孔のリスクを伴う手術となります。 腹腔鏡手術は.術者の経験や手術の縫合技術に高いレベルが求められ.手術時間が比較的長く.出血量も多くなります。 子宮破裂の可能性が比較的高い。
卵巣がんのリスクがある閉経後の子宮筋腫の患者さんには.子宮の摘出と同時に卵巣の摘出を行うことが推奨されています。
子宮筋腫の保存的治療には.予後観察.薬物療法.子宮動脈塞栓術.超音波集束術などがあります。 保存療法は.子宮筋腫が小さく.無症状で.妊孕性を必要とし.子宮の温存が必要で.閉経が近い年齢で.手術ができない併存疾患を持つ患者に適しています。 観察期間は通常3ヶ月から6ヶ月です。 一般的に使用される薬剤は.ミフェプリストン.ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRHa）.アンドロゲン.漢方製剤など。 子宮動脈塞栓術や超音波集束術は.その適応や術前・術後の注意事項を厳密に管理する必要があります。
低侵襲は哲学であって.ある種の手術ではありません。 患者さんへの負担を最小限に抑えながら.可能な限り病気を治すことができる治療法は.低侵襲性を実現するものです。 適応症がわからなければ.どんな方法でも低侵襲から大量侵襲に転じる可能性があります。