発達性股関節形成不全は.股関節の不安定性.亜脱臼.脱臼.臼蓋形成不全など.関連する疾患群を含んでいます。 多くの患者は小児期には正常で.成長とともに徐々に亜脱臼を起こし.その時点で放置すると完全脱臼を起こしやすくなり.中年期に変形性股関節症（OAH）を発症し.労作や長距離移動後の痛みや跛行として現れ.30代で痛みを感じ始める場合が多いようです。 若くて辛い症状も.まだ我慢できる。 これをどう治療するかはもっと問題で.手術の長期的な結果はさらに観察・確認する必要がある。 病気の進行は早く.痛みも強く.重症になると労働能力を失ってしまいます。 この場合.保存的治療がうまくいかないことが多いのです。
変形性股関節症に続発する臼蓋形成不全は.そのほとんどが若年の時期の不適切な治療によって引き起こされる疾患です。 若年期に問題の発見が間に合い.早期に骨盤や大腿骨近位部の各種骨切りを行えば.後期の変形性股関節症の発症を回避または遅延できる患者様もいらっしゃいます。 股関節形成不全の患者さんの患部である関節には.様々な形の解剖学的異常が認められます。 軽度の亜脱臼から.大腿骨頭が真の寛骨臼と完全に接触していない完全脱臼まで.様々なものがあります。 一般に.股関節亜脱臼の患者さんの股関節全置換術の手順は.通常の初回全置換術と大きな違いはなく.それほど複雑なものではありません。 しかし.大腿骨頭が上方に変位した股関節完全脱臼の場合.手術の難易度は著しく高く.術後合併症の発生率も高くなります。
I. 分類方法
股関節形成不全の等級付けは.寛骨臼に対する大腿骨頭の転位の程度に基づく方法がほとんどである。 一般的なグレーディングの方法は.Hartofilakidis法.Eftekhar法.Crowe法の3つです。 Crowe法は.臨床で最もよく使われている方法で.術前計画や術中の手術合併症の判定に参考になります。
1.Crowe Type I：股関節脱臼の程度が50％以下であるもの。 症状が現れるのは遅く.多くは50～60歳代である。
2.Crowe II型：脱臼の程度は50％～75％.通常両下肢の長さは等しく.骨予備量は良好です。
3.Crowe type III：転位の程度が75％～100％。 Crowe II型.III型の患者さんは.二次性関節炎症状の発現が早く.多くは30歳から40歳の間に発症します。 関節炎症状が現れると.病気の進行が早くなる傾向があります。
Crowe type IV：安全な転位。 しかし.股関節はよく動き（偽関節）.特に両股関節に病変がある患者さんでは.局所的な痛みの症状は強くありません。 寛骨臼の患者さんは.早期に臨床症状を呈し.予後が悪い傾向にあります。
II. 解剖学的変化
股関節形成不全は.様々な局所変形を引き起こし.手術による修復が困難な場合が多くあります。 これらの構造的異常には.縮小し変形した大腿骨頭と.様々な程度の外転・内転変形を伴う短縮した大腿骨頸部が含まれます。 大転子も小さく.かなり後方に位置している。 大腿骨の髄腔は狭く.小転子から2cm下の直径が1.5cm程度しかないこともあります。 大腿骨近位部3分の1が前方に曲がっている。 大腿骨頸部の前捻の程度は個人差が大きく.重症例では90度に達することもありますが.この角度の大きさと病気の重症度には直接的な相関はありません。 捻転は主に小転子から大腿骨稜線部にかけて起こります。 真の寛骨臼は通常.表層にあり.前壁は薄く.後壁は厚く.前後径は細い。 関節包は肥大・伸展し.その下部が骨盤壁に癒着して.脱臼した大腿骨頭が真の寛骨臼に入るのを妨げることがあります。 真の寛骨臼の上縁は.大腿骨頭の摩耗により.骨量の減少や硬化を伴いながら傾斜しています。 また.脱臼や大腿骨頭の上方変位の場合.内転筋やハムストリングス.腸腰筋.大腿四頭筋の機能的短縮が重なり.手術が不自由になることがあります。
完全な片側股関節脱臼の場合.通常.外側脊柱管狭窄症と同側の膝の変形を併せ持つことが多い。 また.大腿骨頭の上方変位により.本来外下方へ角度を持つ股関節外転筋が水平となり.擬似股関節の先端ブロックとして作用するため.この解剖学的変化を術中によく理解していないと.容易に局所の誤刺を引き起こすことになります。 大腿骨頭の上方移動に伴い.股関節末梢の神経血管.特に深大腿動脈と大腿神経の位置が変化します。 大腿神経は.通常の下方側方への経路から変化し.骨盤の後方を除いて上方側方に行くことがあります。 深大腿動脈は.通常.大血管の通過を妨げる臼蓋縁の下に現れることがある。 重度の臼蓋形成不全の患者さんでは.こうした血管神経の損傷は珍しくないため.外科医には大きな注意が必要です。
病気そのものによる解剖学的な変化に加え.過去に局所的な手術を受けた履歴があることで.解剖学的な変化も生じているのです。 CE角は臼蓋形成不全の程度を示す重要なレントゲン上の指標である。 この2本の線のなす角がCE角で.通常25度以上である。 角度が20度以下であれば.重度の臼蓋形成不全と判断されます。
III.効能・効果
人工股関節全置換術は.重度の関節痛と機能障害があり.日常生活の基本的な動作ができない場合にのみ検討されるべきです。 術者は.臼蓋形成不全患者に対する人工関節置換術の複雑さと術後合併症の発生率の高さを認識し.手術適応を厳格に管理しなければならない。 股関節形成不全に対する人工股関節置換術は.特に術後に高い活動性を必要とする若い患者さんにとっては.それ自体が大きなリスクを伴うことを患者さんに伝えなければなりません。 単なる足の不自由さの改善.下肢のエクイニスの回復.杖の使用を控えるだけでは.股関節全置換術の十分な根拠とはなりません。 若年者では.人工股関節置換術を遅らせるために.体重負荷の軽減.抗炎症剤の投与と安静.理学療法など様々な保存的治療が行われ.寛骨臼周囲の大腿骨近位部骨切り術も機能改善と症状軽減に有効です。
両側性股関節脱臼の患者の多くは.歩行時の身体の動揺が大きいにもかかわらず.通常.局所的な関節痛の症状はほとんどなく.松葉杖や杖による支えを必要とせず.関節機能は日常生活の必要性をほぼ満たしていることに留意する必要があります。 このような患者さんでは.単純な歩行異常は手術の適応にはなりません。
IV.術前の準備と人工関節の選択
これには.日常的な前後・左右・斜めの骨盤像に加え.必要に応じてCT画像を撮影し.寛骨臼の深さ.大きさ.骨の状態.大腿骨と大腿骨頚部の前捻.髄腔の幅.大腿骨頭と頚部の大きさを明らかにし.縮径の目安や人工関節選択の一助とすることが含まれます。 股関節の病変の程度は個人差が大きいため.術前に十分な人工関節の準備を行う必要があります。
寛骨臼側では.真の寛骨臼に骨欠損があるかどうか.人工関節を支えるのに十分な骨床があるかどうかを判断することが重要である。 真の寛骨臼の骨床が人工関節の表面積の30％以下しかカバーできない場合.骨移植.特殊な寛骨臼.寛骨臼の上方変位などで補う必要があります。 人工寛骨臼の骨床のカバー率を高めるために.直径50mm以下の小さなサイズの人工寛骨臼を使用することが多いため.それに対応する直径22mmの小頭を術前に準備し.寛骨臼のポリエチレンライニングの厚さを十分確保する必要があります。 人工臼蓋は通常.非セメント系固定具で固定されます。
大腿骨の外側には.移行前転.髄鞘狭窄.大腿骨短縮の3つの問題があります。 通常.寛骨臼の人工関節はアンセメントで固定しますが.大腿骨の人工関節は患者さんの年齢.活動レベル.骨の状態に合わせて.また術者の好みに合わせて固定することが可能です。 私たちの臨床では.特に大腿骨近位部骨切り術も必要な患者さんには.アンセメント型人工関節を使用することが多くなっています。 従来のプロテーゼに加え.手術中に遭遇するさまざまな状況に対応できるよう.プロテーゼの組み合わせを用意しておくことが望ましいと思います。
下肢が不同の患者さんでは.その不同が股関節そのものだけでなく.骨盤の傾きや脊椎の変形などの関節外の要因（大腿骨頭の上方脱臼など）が関係しているかどうかを評価し.実際の下肢の短縮を正確に算出することが必要です。 DDHの解剖学的特徴は.前壁が薄く後壁が厚い浅い寛骨臼で.骨の過成長を伴うことです。 特にCrowe IIIとIVの患者では寛骨臼が大きく.斜行して発達し.IVでは真の寛骨臼が小さく.新しい寛骨臼を収容できないことがあり.さらに大腿骨コンポーネントの前捻角が大きい。 臼蓋形成術を受ける重症患者（III型とIV型）では.関節包をすべて除去し.大きく浅い偽窩と発達していない真窩を完全に露出させる必要があり.形成する窩底の下縁として真の寛骨靭帯を探し.臼蓋ファイルを患者に対して45°に置き.10°仙骨側に向け窩底を深くし.窩の前壁は薄く後壁は厚いので力は後方に向け.できるだけ前壁を保持させるようにします。 骨床 術後の関節脱臼を防ぐため.人工関節はできる限りトゥルーソケットの位置に設置する。 前方股関節の患者では大腿骨が外旋することが多いため.大腿骨ステム固定時には.前方転位の増加による脱臼を防ぐために.大腿骨髄質ファイルを常に大腿骨内側顆に向けて配置する必要があります。 特にIII型.IV型の患者では.真のソケットが小さく.骨床も少ないため.あまり大きな寛骨ファイルを使用すると.寛骨臼の固定や骨移植の増加のために周囲の骨が失われる可能性があるので.小さな寛骨ファイルを使用する必要があります。 Bolderらは.寛骨臼インプラントの有無で比較した場合.術中骨移植を行わない患者の臨床成績は良好であったと報告している。一方.大きな骨移植を行った患者では.満足な臨床成績が得られなかったと報告している。