1.運動器の障害とその診断
発達性運動協調運動障害（DCD）とも呼ばれる運動失調症は.かつて「不器用な子症候群」と呼ばれていた。 標準化された運動能力テストによって評価された能力が.年齢相応の期待値よりも2標準偏差以上低いという.運動協調性の著しい障害を特徴とする特異な発達障害である。 海外では.学齢期の子どもにおける有病率は約1.6～6％で.男性が約2.3：1で女性を上回っています。中国では運動能力障害の包括的な診断尺度がないため.有病率の報告はさまざまで.権威ある統計は得られていません。 運動機能障害児の多くは.乳児期から幼児期にかけての運動発達に異常がある。 運動機能障害の早期予防と介入は.脳性麻痺だけでなく.小児神経科医.児童発達.神経リハビリテーション.小児臨床心理士が真剣に取り組むべき運動機能異常であり.早期運動発達異常の長期追跡評価も重要な課題である。
運動機能障害を持つ子どもたちは.複数の障害を併発していることが多く.注意欠陥.運動機能障害.学習障害.心理社会的適応障害を併せ持ち.さらにしばしば不安・恐怖や行動問題を伴うDAMP症候群として現れることが.数々の研究により明らかになっています。 運動能力の障害は.日常生活に大きな支障をきたすことが多く.学業成績にも深刻な影響を及ぼし.年齢を重ねてもその障害が消えない場合があります。
効果的な運動技能は.無傷の神経運動構造の機能.環境刺激.遺伝.および個人の心理的動機付けの相互作用の結果である。 文字を書く.水を飲むなどの複雑な運動技能には.一連の複雑な動作と複数の動作の協調が必要であり.さらに正常レベルの知能.動作の事前設計と計画.環境の変化に応じた適時の動作修正.動作の協調が必要である。 運動障害の原因は.個々の神経生理学的要因.環境要因.心理学的要因など多岐に渡ることが研究・臨床の場で確認されており.前頭葉や補足運動野.小脳.脳幹.基底核の軽度障害が主因と考えられています。
運動能力障害の症状は多岐にわたり.その程度もさまざまです。 共通する症状は主に.筋緊張の異常.動作計画の不備.動作の制御障害.動作の持続性の困難.動作の安定性の欠如.動作の協調性の欠如の6分野である。 患児の多くは.すでに乳幼児期から程度の差こそあれ運動発達の遅れや異常を示し.筋緊張の異常.運動の姿勢移行の困難.年齢的に達成すべきレベルを著しく下回る微細運動や粗大運動の失調性協調運動などが現れ.年長児では主に以下のような発現が見られます。
(1)不器用：単純な運動動作はそれ自体には異常がないが.複雑な運動はその構成に障害があるか未熟なものを指すことが多い.巧みな動作.特に遅い細かい動作.大きな動作.しばしば反射的で非効率な動作を完了できない.長時間の静止姿勢を保つことが困難であるなど。 このような子どもたちは.物を投げるときに体のバランスが崩れやすく.手と目の連動がうまくいきません。 不器用な動きには.特定の筋肉群（顔の筋肉.手や指.肩甲骨の筋肉など）.いくつかの筋肉群.あるいは全筋肉系が関与している場合があります。 また.ある程度の立体視ができるなど.視覚・空間・運動障害や.認知課題の操作が困難であることも多いようです。 迷路の中をスムーズに歩くことができず.積み木や模型作り.ボール遊び.なぞり書き.地図認識などの能力も低い。 このような子どもたちの社会的適応は.特に学習面で影響を受ける可能性があり.また.文字を書くことが困難な場合もあります。 このような子供たちは.複雑な動きを組織化し.計画し.実行することが困難です。 知覚や思考に異常があることが多く.発話の障害や遅れがあったり.何らかの発声障害（特に明瞭な発声に影響する）.咀嚼障害などがある場合があります。 また.運動器の不器用さの具体的な形は.年齢によって異なります。
(2) 随伴運動：この症状の子供には随伴運動.舞踏運動.震え.筋肉の痙攣が見られる傾向があります。 連想運動は最も一般的で.均質（対称）なものと異質（非対称）なものがあります。 痙攣は通常.顔.口.頭.首.横隔膜に起こります。
(3）運動障害：ディスパクシアとも呼ばれ.筋力や知覚が正常で.運動を行う様々な神経筋構造が完全であるにもかかわらず.一連のランダムな運動を効果的に組織的に行い.巧みな動作を行うことができない.あるいは巧みな動作を習得することが困難な子どもたちです。
(4) 特定技能使用障害：字が書けない・書きにくい.描画・構成障害.運動性発声障害など。
(5）神経学的軟部徴候：神経学的軟部徴候は.低年齢児に多く見られ.年齢とともに消失する異質な現象群である。 ある年齢（8～9歳）を超えて兆候がある場合は.異常となります。 運動機能障害を持つ子供たちは.しばしば神経学的な軟部徴候が陽性である。
上記の兆候は重なることが多く.軽度の子どもは1つか2つの異常しかないことが多く.3つ以上あると中等度から重度の障害となります。
診断名
運動能力障害の診断には.症状.徴候の確認と鑑別診断が必要です。 大まかには.以下のような要素や手順が含まれる。
(1)主な症状として.現病歴.発達歴（特に乳幼児期の運動能力の発達）.母体および周産期の状況.家庭の教育環境.子どもの学力（読み書き算盤の能力など）に関する情報を含むこと。 このような子供の病歴を調べる場合.発育期に微細運動.粗大運動.視覚.適応能力.スポーツ能力に異常がなかったかどうかを知り.標準的な評価方法を用いて評価することが重要である。 これらの子どもたちは.運動能力だけでなく.関連する障害や併発する障害についても評価する必要があります。
(2) 医学的検査（身体検査.神経学的検査.視覚・聴覚・脳波検査.頭蓋画像検査等を含む）。
(3)神経心理学的検査。
(4) 評価・鑑定のための具体的な試験方法。 障害の種類に応じて.特定の尺度が使用されます。
(1) 不器用：デンクラの指たたきテストやペグ移動手順テストによる不器用さのスクリーニングが可能である。 不器用さを評価するために.標準化されたテストを使用することができます。
(ii)随伴運動：Wolffらが用いた霧テスト（Fog Test）や随伴運動手順スクリーニング法を診断やスクリーニングに利用することができる。
ブルイニンク・オゼレツキーテストは.使用障害の検査として一般的に使用されているテストです。 ブルイニンク・オゼレツキーテストは.子どもにさまざまな手の位置を真似させたり.身振り手振りをさせたり.実際の物（ペンやティーカップなど）を普通に使わせたりして.機能障害の有無や重症度を調べるためによく使われるテストです。
(iv) 特定技能使用障害：書けないことは.書くことを観察することで検査できる。 ベンダ-ゲシュタルトテストは.子どもが絵を描く真似をするために使われるものです。 建築デザインの模倣は.構成的な障害をテストすることができます。 Reynell Developmental Language Inventoryは.運動性言語障害のスクリーニングに使用されます。
神経学的ソフトサイン：神経学的ソフトサイン検査と神経学的検査尺度または小児の神経学的マイクロサイン検査を用いてスクリーニングすることができる。EXAMINS検査では.数え方.視力検査.言語検査.眼振.目の対称性.手のコントロール.手足の交差コントロール.左右自己方向.検査者に対する左右方向.両手刺激.顔-手方向.指方向.皮膚書感覚を調べることができます。 立体視.連動動作.指鼻テスト.交互動作.受動的頭部回転。
(6) 南カリフォルニア感覚統合検査：Jean Aryes博士が考案した南カリフォルニア感覚統合検査（SCSCT）は.知覚の速度と空間的想像力を評価するために考案された空間検査（AST）.微細運動の識別と手の一見の正確さを測定する客観的な機器.南カリフォルニア運動精度検査（SCMAT）.南カリフォルニア触覚・運動感覚検査（SCKT）の4つの検査から構成されています。 (SCKT（子供の身体器官による知覚的不協和を評価する6項目の下位検査）.SCFG（背景から図形を選択する能力を評価する検査）です。 小児の感覚統合や運動機能の異常を評価するための有効なツールである。
ここでは.「幼児能力テスト」「運動能力
感性検査.軽度神経機能障害児検査.粗大運動発達検査.MOVEMENT ABC検査.Gonzalez ABC検査。 運動能力障害の評価には.「MOVEMENT ABCテスト」や公耀社が編纂した「Rapid Neurological Screening Test」などが用いられます。 これらの検査は代表的な診断手段ですが.運動能力障害を診断するための検査を選択する際には.子どもの日常動作に現れる具体的な運動障害に基づいて.個々の子どもに適した検査手段を選択することが重要です。 結果は.年齢.性別.知能.協調性のレベル.個人の成熟度.環境的背景などを参考に判断してください。
運動能力障害の診断は.就学前や学齢期に行われることが多い。 その診断には.2つの診断基準を用いることができます。 ひとつは.米国の「精神障害の診断統計」第4版の運動能力障害の診断基準です。
(一 生活の運動協調性が同年齢の健常児に比べて低く.歩行.這い這い.一人座り.投球などの運動の著しい遅れのほか.スポーツの不器用な成績.筆記力の低さなどが認められる。
(運動機能障害が学業成績又は日常生活に著しい影響を及ぼすものであるとき。
(iii) 当該運動障害が全身性疾患（脳性麻痺.片麻痺.筋ジストロフィーなど）に起因するものではなく.全身性発達疾患に対応するものでないこと。
(知的障害による運動障害は.この障害に含まれない。
次に.「中国精神障害分類診断基準第3版」の運動能力障害の診断基準。
総体的な運動調整を伴う細かい技能が.同年齢の子どものレベルより著しく低く.子どもの発達にとってあるべきところにない。
(ii)正常な.または本質的に正常に近い知能を持つ。
(三 視聴覚障害.神経障害.ミオパチー又は関節障害に起因するものでないこと。
2.運動能力障害の早期発見
(1) ハイリスク児のフォローに気を配る：乳幼児期に発症する運動能力障害や運動発達遅滞の可能性があるハイリスク児に気を配ることは.早期発見の鍵のひとつとなります。 病因としては.周産期の傷害が重要な役割を果たすと考えられる。 この病気は.妊娠中や周産期における高い危険因子や脳障害と関連していると考えられていることがほとんどです。 子宮内発育遅延.軽度の窒息.軽度の周産期脳損傷.未熟児.妊娠低年齢.栄養不良の乳幼児や小児は.いずれも運動機能の障害が残存している場合があるので.リスクのある小児の運動機能の早期発達を定期的にフォローアップ評価することが重要である。 また.運動能力の獲得には.遺伝的要因と環境的要因の両方が影響しますが.後者の方がより大きな役割を果たし.個人によって程度の差はありますが影響を及ぼします。 また.子育てや育児のやり方が悪いと.運動統合能力や巧緻性の障害につながることもあります。 また.発達の初期に総合的な感覚刺激が不足し.運動能力の形成過程の訓練が不十分な乳幼児は.定期的な検診を受ける必要があります。 Gesell乳幼児発達スケール.GMFM運動機能スケールなどを用いてフォローアップの診察や評価を行うことができる。また.運動や姿勢の移行能力を重視する必要がある。 運動技能障害児に伴う発達異常は多面的である可能性があるため.運動技能障害児は他の機能領域も評価する必要があり.運動遅延のある乳児は長期的にフォローアップする必要があります。
(2)運動能力障害の早期発現の識別：早期発現は年齢によって異なることが多く.乳児期には.手の握り方.座る.ハイハイ.走る.靴を履く.締める.ジッパーなどの運動能力の発達遅延（あるいは中枢性運動調整障害）など.精神運動発達目標への何らかの困難さが表れます。 親や実務者は.例えば走る.ボタンをかける.スプーンを持つなど.幼児期にすでに存在し.年齢とともに衰えたり消えたりすることのない微妙な微細運動障害を見落としがちですが.こうした子どもはこの分野だけの障害ではなく.以下のような他の分野にも障害を持っているのです：注意欠陥・多動性障害.学習障害.書字障害.描画障害 スキル障害 や情緒的成熟の遅れ（障害）などがあります。 また.これらの付随する障害は.年齢とともに悪化し.教育的.社会的.情緒的な問題に現れることがあります。
(3) 早期発見の効果的な管理：親または介護者.地域医療従事者.専門家のそれぞれの役割と責任に重点を置いている。 問題を早期に発見するためには.保護者が重要な役割を果たすことが多いのです。 発達に関するアンケートや自己評価表を定期的に保護者に渡し.保護者や直接の介護者の日々の観察・注意によって.異常が発見された場合には.評価や検査のために保健師を紹介することができます。 保健師は.保護者等から運動機能の発達異常が疑われる乳幼児を特定し.初期発達評価を行い.異常がある場合は専門家に紹介します。 専門医による十分な評価と診断が行われます。 臨床の現場では.DCDの子どもたちは.例えば.不器用.学習障害.過度の不注意.行動上の問題.あるいは感情的な問題など.特定の症状で受診することが多く.臨床神経科医や精神科医はこれらの訴えの一つに焦点を当て.他の異常の領域を無視することがよくあるのです。 この点から.DCDを持つ子どもたちに対する多職種による長期的なフォローアップと介入は不可欠です。 出生前および周産期に障害を持つ子供の長期的なフォローアップには.神経運動.心理行動.認知の発達を含める必要があります。
3.運動技能障害の早期介入と治療
運動能力障害は.医学.教育.心理学の各分野で注目されつつあります。 臨床においても.運動障害をいかに改善するかは.非常に重要な研究テーマです。 現在.その治療には.第一に運動発達の遅れが最終的に運動技能障害に至る前の早期予防や介入治療に注意を払う必要があること.第二に運動技能発達障害児のリハビリテーションの2つの側面があります。
(1) 運動器障害の早期予防：運動器の発達の遅れは.運動器障害の初期症状であることが多い。 0歳から3歳までが運動能力の発達の主要な段階であり.0歳から1歳までは乳幼児の総運動能力の発達.1歳から3歳までは乳幼児の手指の微細運動能力の発達に重要な時期であることから.0歳から3歳までが運動能力の発達に重要な時期である。 したがって.この時期の運動能力の発達に注意を払う必要があります。 保護者に運動技能の訓練を指導する際には.運動姿勢の質と運動姿勢の移行過程の訓練に注意を払う必要がある。 運動技能の習得の過程で年齢に合わない動きを早く訓練したり.ハイハイを経ずにそのまま立ったり歩いたりするなど.ある運動段階を飛ばして訓練することは避けるべきである。
① 総運動能力発達の早期介入と訓練目標：運動発達の遅れの年齢や特性に合わせて.頭を持ち上げる.寝返り.ひとり座り.ハイハイ.ひとり歩き.片足立ち.片足跳びを順に目標に訓練内容を作成し.体幹や手足の筋力の強化.体の調整.体のバランス.物のバランスをコントロールする能力の発達を実現するようにします。
早期介入と微細運動技能のトレーニング目標：年齢と運動発達の遅れの特徴に応じてトレーニング内容を開発し.以下の目標を順次達成します：幼児の両手を使って作業する能力を訓練し.両手をさまざまな方法で作業する能力を開発します；幼児の握力と器用さを開発し.指で物をコントロールする能力を開発します；幼児の物の距離.体積.空間概念の把握を開発します；幼児の発見する能力を開発します。 物を使い.自分の要求を表現する。自分のバランスを把握し.物のバランスを発展させ.バランスの使い方や作り方を知る訓練。 乳幼児は.自分自身のバランス感覚.協調性.物をコントロールする能力を発達させます。社会生活やコミュニケーションの法則を習得し.物をコントロールすることでその法則の習得を実証するよう訓練されます。 幼児は指先を器用に動かし.社会的規範に対応する能力を養う。幼児は構想力.構成力を養う。幼児は自分の行動の内容を構想し.手を通じてそれを実現するよう訓練する。
粗大運動と微細運動の訓練では.マイルストーンが設定されています。 特に.学習過程のトレーニングや.様々な運動技能の心理的トレーニングに力を入れています。
(2) 運動器障害児のリハビリテーション
感覚統合訓練とは.内耳前庭や皮膚接触などの感覚刺激を適切に与え.刺激の入力量や環境を科学的かつ適切に制御することで.子どもたちが徐々に意識的にコンプライアンスや適応力を身につけ.自信や可能性を刺激し.最終的に協調性や制御能力を向上させることを意味し.4歳から12歳の子どもたちによく用いられる重要なリハビリ方法である。 感覚統合障害の治療は.感覚刺激の種類によって.触覚刺激療法.前庭刺激療法.固有感覚刺激療法.コンプライアンス対応に分けられる。 子どもの個人差もあり.感覚統合訓練は一部の運動障害の改善に有効ですが.すべての運動障害の改善に有効というわけではありません。
運動療法：運動障害を矯正し.個人の運動行動を改善するために有効な治療法です。 NTT（神経運動技能目標訓練）方式を採用することが多い。 このアプローチでは.セラピストは.より複雑な細かい動きや協調的な動きを促進するために.トレーニングや特定のタスクを効果的な運動行動パターン.運動制御.運動学習に統合または分解するよう.子どもを支援します。 その方法としては.「訓練したい動作の内訳を対話形式でCDに記録する」「対話形式のCDの映像を子供に見せる」「真似したい動作をイメージする」などがあります。
ステップで動きを実装する。 運動療法では.運動発達の理論的原理と心理的発達に基づき.緊張緩和制御運動.身体認識トレーニング.動作イメージトレーニング.身体知覚トレーニングなどの一連の運動活動を行い.歩く.走る.跳ぶなどの基本動作能力を段階的に発達させて.動作協調性や身体バランス.身体のあらゆる部分の動きを意識的に制御する能力を向上させます。 運動障害の改善.微細・複雑な運動能力の向上.メンタルヘルスの改善などを目指します。
(3) 心理療法：感覚統合訓練や運動療法と併行して心理療法を行うことができる。 行動療法や心理的支援療法が用いられることが多い。
子供の注意を治療に集中させ.治療と教育を両立させるために.治療-遊び-教育の組み合わせの原則を採用する必要があります。 また.親の関与の役割も重要視しています。