大腸がん再発後も治療をあきらめない 大腸がん切除後の局所再発は.局所再発大腸がんとも呼ばれ.大腸がん患者の外科治療失敗や死亡の主な原因の一つとなっています。 近年.大腸がん研究の進展.手術手技の開発.経験の蓄積により.局所再発を抑制するために.直腸間膜全摘術（TME）.骨盤リンパ節全摘術.術中無腫瘍手術.術中補助放射線療法・化学療法.術前新アジュバント化学療法などの一連の対策が登場しています。 それでも.大腸がんの手術後の再発率は高く.再発後の腫瘍生存率のQOLは悪く.手術による再治療も難しいため.再発大腸がんは外科医にとって難しい問題であった。 再発率とその要因 大腸がんの手術後の局所再発率は.5％～50％と幅がある。 大腸がん患者さんの再発率は.なぜこんなに違うのでしょうか？ 主な影響因子は.経過観察の期間と質.症例数.再発の定義基準.患者の腫瘍の病期.手術方法.補助治療.術者の手術レベルだと考えています。 影響因子の標準化が困難であることが.再発率に大きなばらつきがある重要な理由であり.ほとんどの臨床研究でルーチンに死後の検証が行われていないことから.局所再発率が過小評価されている可能性が示唆される。 局所再発に影響する要因は多く.生存率に影響することが知られている要因の多くは局所再発にも影響します。Dukes病期が悪いほど.局所再発の可能性は高くなります。 腹腔鏡下切除術後の症例を対象とした大規模な調査では.局所再発率はDukesステージAで9.1%.Bステージで16.7%.Cステージで40.8%であった。 同様に.腫瘍の腸管外への浸潤の程度も再発に影響し.腫瘍が直腸の下3分の1に位置する場合.局所再発率は14.5%と高く.直腸の中3分の1では8.3%.直腸の上3分の1では局所再発率は5.2%と低率であった。 大腸がん患者の手術後の局所再発は.大腸の肝弯曲.脾弯曲.横行結腸に多くみられます。 さらに.患者さんの年齢.腫瘍の大きさや形（腫瘤性か浸潤性か）.生物学的特徴.分化の程度.腫瘍の固定の有無.血管や神経への浸潤の有無.閉塞部の穿通の有無.腫瘍への浸潤リンパ球の有無などが.手術後の再発に影響を与える重要な要因となっています。 局所再発・転移が比較的多いのは.比較的若い患者さんで.低分化腺がんや低分化細胞がんで.血管内にがん性血栓がある場合が多いようです。 Heald博士が先駆的に提唱し.低位直腸癌の術前切除にTME法を適用して低位直腸癌切除後の局所再発率を2.6％に低下させたことに代表されるように.大腸癌患者の術後再発率には.術者の経験や手術技術が直接影響することは疑いないところである。 局所再発の臨床症状と診断 大腸がんの再発の約65～80％は術後2年以内に起こり.5年以降の再発は6～8％に過ぎない。 再発の初期症状はかなり潜伏していることがあるので.2-5年以内の定期的なフォローアップが再発の早期発見のための重要な手段である。 経過観察には.病歴聴取.大腸内視鏡検査.膣周囲炎検査.局所超音波検査.CEAなどの腫瘍マーカーが必要である。 仙骨の痛み.血便.腹部膨満感.局所腫瘤は.局所再発の一般的な症状です。 再発腫瘍が隣接臓器に浸潤すると血尿.排尿困難.尿意切迫.頻尿.膀胱尿管や膣に浸潤すると膣出血.十二指腸や膵臓に浸潤すると閉塞などの症状が出現します。 超音波.CT.MRIは.手術後の大腸がんの局所再発の診断において.局所再発の直接的な画像的証拠となるだけでなく.超音波やCTガイド下で穿刺生検を行い病理的証拠を得ることができるため.重要な役割を担っています。 CEAやCA19-9などの腫瘍マーカーは早期再発の指標として使用でき.いくつかの研究ではCEAの上昇が画像所見の陽性化に有意に先行することが示されている。CEAの持続的上昇は無症状の患者の58％～95％で再発の可能性が高い。 また.CEAの上昇形態も再発の特徴を反映しており.CEAの上昇が緩やかな場合は局所再発や限定的な転移を.急な上昇や段階的な上昇は播種性病変を示唆することが多いとされています。 局所再発の治療 （a）局所再発の外科的治療 局所再発の臨床症状を有する患者の多くにとって.放射線治療や全身化学療法は緩和的なものに過ぎません。 可能であれば外科的切除で治る場合もありますが.残念ながら再発のうち切除可能なのは5～20％程度です。 特に無症状再発の患者さんでは.局所再発の切除率を上げるために早期診断が重要であり.Schiesslらは.早期発見により局所再発の49％が再疎通を目的に切除され.30％が少なくとも35ヶ月生存していると報告しています。 別の研究では.CEAガイド下手術の決定により.完全切除率は60％.局所再発の5年生存率は30％であった。 現段階では.拡大救済手術による積極的な再手術の介入は.大腸がん後の局所再発患者の予後を大きく改善することができるというのがコンセンサスとなっています。 しかし.この種の手術は死亡率や合併症が比較的高いため.大腸がんの根治切除後の局所再発に対する外科的介入の時期や方法については.さまざまな見解があります。 大腸がん切除後の再発に対する再手術の適応：①全身状態及び栄養状態が良好で.かつ.生命維持に必要な臓器不全がないこと。 (ii) 腹腔内に広範な転移を伴わない比較的限局した再発腫瘍である。 肺転移.脳転移.骨転移などの肝外遠隔転移がないこと。 骨盤壁への浸潤を伴わない会陰部および骨盤内の再発腫瘍が比較的限局しており.下肢のリンパ浮腫および坐骨神経痛がないこと。 切除後の大腸癌局所再発に対する再手術の方法には.以下のものがある。 1.局所拡大再切除 単独非吻合再発病変に対しては.病変を周囲の正常組織と一緒に完全に切除することができる。 吻合部に位置する再発病変に対しては.再発病変の完全切除と切開縁の安全確保を前提に.再度吻合することが可能です。 これが不可能な場合.あるいは再発腫瘍が固定化し.周囲組織に浸潤している場合は.マイルズ手術を行う必要があります。 特に.2回目の手術では正常な解剖学的構造が変化しているため.尿管.膣.十二指腸.膵臓など周囲の臓器を保護しながら病変を摘出するよう注意が必要です。 二次手術におけるリンパ節郭清は.具体的な術中の状況に応じて実施し.安全を前提に可能な限り完了させること。 広範な埋没転移や腹腔内の肝外転移がない場合は.関節臓器切除を検討することができます。 大腸がんの術後再発は.尿管.腎臓.肝臓.脾臓.膵臓.十二指腸に浸潤していることが多く.患者の状態が許せば.1.2.あるいは3臓器複合切除を検討し.それでも術後の生存期間を延ばすという目的を達成することが可能です。 再発直腸癌の場合.周辺臓器に浸潤していれば.膀胱.直腸.子宮.膣.前立腺.尿道および関連隣接組織を含む骨盤内臓器の複合切除を検討することができます。 周囲の構造や臓器に浸潤した再発直腸がんに対しては.骨盤内臓器切除術や仙骨ポペシー併用術が唯一の外科治療選択肢となります。 女性の場合.子宮がバリアとして機能するため.膀胱への侵襲は比較的少なく.骨盤後臓器切除が行われることが多いようです。 男性の場合.膀胱.前立腺.尿道.尿管に浸潤していることが多く.骨盤内臓器全摘出術が必要となることが多い。 側方マージンを確保するためには.側方リンパ節を取り除き.腫瘍の縁から2cmのところで患部の臓器を全摘する必要があります。 後方に位置する再発骨盤内腫瘍は仙骨と密接に関連していることが多く.切開縁に残存腫瘍がないことを確認するために仙骨切除が必要となることが多い。 骨盤臓器切除を併用した症例の5年生存率は20％～30％に達するのに対し.緩和手術のみの症例の5年生存率はゼロであり.骨盤臓器切除は予後を大きく改善することが示唆されています。 3.仙骨部分切除術 直腸がんの術後再発例では.腫瘍が仙骨に浸潤していることが多く.患部の仙骨を関節切除しなければ根治の目的を達成することはできません。 腫瘍がS2レベル以下であれば共同で切除できますが.仙髄を巻き込みS2レベル以上に浸潤している場合は切除することができません。 なお.手術では腫瘍を遊離させる必要はなく.腫瘍から2cm離れた患部である仙骨と一緒に全体を切除することになります。 4.緩和手術 上記の手術が完了できない場合.緩和手術は部分的な症状コントロールを達成し.腫瘍を持つ患者の生存の質を効果的に改善することができるので.真剣に取り組むべきである。 (ii) 大腸がん局所再発に対する非外科的治療 非外科的治療には.放射線療法.化学療法が含まれる。 放射線治療は根治的放射線治療と緩和的放射線治療に分けられ.手術によって根治的治療の条件を満たした場合.術後回復後に放射線治療を追加して腫瘍床に照射することで.再発の可能性を低減させることができる。 また.術中放射線治療や術後放射線治療も行われ.術中放射線治療は直視下で腫瘍床に直接.正確に照射することができ.周囲の組織や臓器へのダメージを軽減することができます。 また.手術ができなくなった場合や緩和手術が行われた場合は.放射線治療により痛みや出血などの局所症状を大幅に軽減し.腫瘍との生存の質を向上させることが可能です。 化学療法が大腸がん患者の再発率を低下させることはよく知られており.再発大腸がん患者に対する有効な治療法であることに変わりはありません。 特に.ネオアジュバント化学療法は.化学療法剤とレジメンの改良・更新により.切除不能な病変を縮小し.外科的切除の機会を生み出すことができます。 再発大腸がん症例では.腫瘍床や切除不能腫瘍への徐放性化学療法剤の術中埋め込みや局所動脈注入化学療法など.多くの新しい方法が用いられつつあり.一定の成果も得られています。 直腸癌手術後.特に腹部会陰部根治手術後.会陰部腫瘤の出現はしばしば腫瘍の局所再発の兆候であり.局所の落下感.持続する膨満感と疼痛.下肢への分散を伴い.中には血尿.排尿困難.膣出血.下肢浮腫等を伴う場合もあります。 直腸前方切除術を受けた患者は.血便や排便困難を呈することがある。 CT検査により診断が明確になり.再発腫瘍の範囲や周辺臓器への浸潤を示すことができます。 必要に応じて.穿刺生検を行い.診断を明確にすることができます。 直腸手術後の会陰癌の局所再発は通常Dukes stage BおよびCで認められ.腫瘍の低分化.術中腫瘍の浸潤.消極的な超低位吻合.TMEの原則に従わないことが再発の要因になる。 直腸癌の術後会陰部腫瘤は.現在でも外科的切除を中心とした併用療法が行われています。 広範な転移がなく.手術に耐えられる患者さんには.まず外科的切除を進め.腫瘍を縮小し効果を高めるために.手術前にネオアジュバント化学療法を行うことも可能です。 直腸前方切除後の局所再発例では.孤立した非吻合部再発病変を周囲の正常組織の一部とともに完全に切除することが可能である。 吻合部に位置する再発病変に対しては.再発病変の完全切除と切開断端の安全性を前提に再吻合し.再度肛門温存手術を行うことが可能です。 再発した腫瘍が比較的孤立しており.周囲の臓器に浸潤していない場合.また位置が高くない場合は.拡大会陰切除を検討しますが.この方法は合併症が多く.尿道.膀胱.膣.小腸を損傷しやすいとされています。 術前CTで腫瘍が仙骨2よりやや高く.腫瘍が前方の臓器に浸潤しておらず.大きな手術に耐えられない場合は.腫瘍の経仙骨切除を検討し.腫瘍が後方のS2以下の仙骨に浸潤していれば.一緒に切除することが可能です。 腫瘍が高い位置にあり.全身状態が良好であれば.経腹手術が可能であり.必要に応じて骨盤内臓器の部分切除や全切除が可能です。 術後の治療は.化学療法や放射線療法で補完されます。