[要旨】 目的 神経内視鏡下側脳室および第3脳室手術の臨床的発展に向けた応用解剖学的基礎を提供する。 方法：10体の成人死体標本を神経内視鏡下で側脳室と第3脳室構造を観察し.縦走する脳梁への前側脳室アプローチによりデータを測定した。 結果 （1）脳梁の厚さは（6.1±1.2）mm，脳室間孔の長さと幅は直径（5.6±1.4）mmと（3.0±1.6）mm，中間ブロックの長さと幅は（6.3±1.8）mmと（3.4±1.2）mm，（2）冠状縫合の5cm前には排出静脈は少なかった，（3）側脳室前角，側室体および脳室間孔のY型構造は異なる角度での神経内視鏡観察で判明した． (3) 側脳室前角のY字構造.側脳室本体.脳室間孔を神経内視鏡の角度を変えて観察でき.脳室間孔から第三脳室にもアクセスできるため.露出と観察がしやすくなりました。 結語 縦走胼胝の前方部分を通る外側脳室アプローチは，生理的な隙間に従って入り，手術距離が短く，内視鏡が直接間脳孔を指し，対側脳室も同時に明らかにでき，両側脳室，間脳孔部，第3脳室病変の治療には理想的アプローチである． 無錫中華医院 外科 呉春福
微小侵襲脳外科手術の発展に伴い.神経内視鏡は脳室系の疾患の診断と治療においてますます重要な役割を果たすようになってきています。 しかし.神経内視鏡は視野が狭い.微細構造が変形する.階層感が不明確などの欠点があるため.本研究では.縦郭体経由の縦側脳室アプローチにより脳室系を観察し.内視鏡下で脳室系の解剖学的特徴や解剖学的重要ランドマークを把握し.脳室病変治療において.縦郭体経由縦側脳室アプローチの適用に関する局所解剖的根拠となることを目的としたものである。
1.材料と方法
1.1 材料
10%ホルマリンで固定された古い湿った成人死体頭部8体（男性7体.女性1体）.および新鮮な死体頭部2体（男性1体.女性1体）。 すべての死体には.脳室の明らかな拡大や縮小はなく.明らかな奇形や職業的病変もなかった。 すべての死体に赤と青のラテックスを内頸動脈，椎骨動脈，内頸静脈の両側から灌流させた．
1.2 解剖用具
ドイツ製スネーク硬性脳室鏡と冷光源.カラーテレビモニター.ビデオ録画システムなどの付属品.死体頭部の灌流・測定用機器.従来のマイクロサージェリー用器具などです。
1.3 方法
死体頭部標本は，外科的アプローチに従ってセファリックフレームに固定され，ネイルバイオレットで切開部をマークした。 このグループでは，切開の内縁は矢状線に沿って，後縁は冠状縫合の1～1.5cm後方で，側縁は側頭部の上部で，フラップは前頭部の方に回した． 正中線上に2つの穴を開け.正中線上に矢状静脈洞の一部を露出させ.約5cm×7cmの骨フラップを開いて側頭側に向け.硬膜は完全に切らずに底面を矢状静脈洞側に向け（図1）.冠状縫合の前にある排出静脈の数を記録します。 以下の手順は神経内視鏡的に行われ.冠状動脈矢状部前方の逆流静脈を切断し.右大脳半球に気を取られている。 胼胝周囲動脈は両側とも解放されており.すなわち白い胼胝が見える。 脳梁は縦にそれぞれ1.5cm.2cm切開し.左室と右室.そして脳室間孔を経由して第三室に入る。
眉弓と後頭骨外側隆起の間の1cmの線に沿って鋸で頭蓋.硬膜.鎌を除去し.正中線に沿って刃物で第三脳室を露出し.脳室内の解剖学的構造を観察した。
2 検索結果
2.1 総論
このグループでは.硬膜フラップ切断後（図1A）.冠状縫合部の最初の5cm以内に上矢状静脈洞に逆流する上大脳静脈が見られ.5例で1枝.1例で2枝.4例で静脈の戻りなしとなった。
2.2 神経内視鏡による解剖学的観察
右大脳半球を引っ込め.帯状動脈が帯状溝を走り.その下に帯状回があり.大脳鎌に近いことが確認された。 10例中7例は左右対称で，3例は片側がよく発達し，反対側の周囲動脈は小さく，4例は両側の周囲動脈間に横方向の連絡枝があった。 4例では両側の壁周囲動脈の間に横枝があり，これを剥離し，外耳道と冠状縫合部との仮想線に沿って両側の壁周囲動脈の中央で脳梁を縦に切開し，脳梁との交点を求めた。 脳圧板で脳梁を側方に引っ込め固定したところ（図1C）.10例中4例が中隔腔（第5脳室）に.2例が左室に.4例が右室に入った（図2A）。 ヒアルロン酸中隔洞への進入は.両側の薄い組織膜に挟まれ.左右に切開すると両方の心室に進入することが確認された。 片側の心室に入った場合.反対側の心室に入るには中隔だけを切ればよかった。 脳梁を1.5cm切開すると.硬性内視鏡で一方の脳室.隔壁で対側の脳室にアクセスでき.いずれも側脳室前角と本体を見ることができ（図2B）.第三脳室は脈絡叢に沿って間脳孔からアクセスできるが.第三脳室後方を見ることはできない。 脳梁を2.0cm切開し.内視鏡は脳室間孔から第3脳室に入り.中塊の前縁と前結合を順次観察し.中塊を切断することにより.終板.視交叉陰嚢.漏斗陰嚢.乳頭体.水管上門が観察できた（図2C）。 このグループの10検体中8検体で中間塊が存在し，1例では中間塊を内視鏡的に前進させることがより困難であった。
2.3 脳梁.中間瘤.脳室間孔の解剖学的データの測定
脳梁，中間瘤，脳室間孔の解剖学的計測は，臨床的支援のため，縦隔の脳梁の前方を通る神経内視鏡的側脳室アプローチの特徴に従って行われた． 脳梁の厚さは6.1±1.2mm，脳室間孔の長さは5.6±1.4mm，脳室間孔の幅は3.0±1.6mm，中間ブロックの長さは6.3±1.8mm，中間ブロックの幅は3.4±1.2mmとなった．
3 ディスカッション
Asgariら[2]は.経臍アプローチにおける骨窓と脳梁切開の位置と大きさについて.ざっとした調査を行った。 Zhu Yuhuiら[3]は.標準的な経腔側脳室ロッキング孔アプローチの適用範囲と特徴を詳細に分析し.経腔側脳室ロッキング孔手術の臨床実施の基礎を提供しましたが.個別化要件が高いことがわかりました。 両側脳室病変の管理における脳梁前部への神経内視鏡的横縦断脳室アプローチのユニークな利点は.内視鏡医がこのアプローチの解剖をマスターすることを必要とし.内視鏡局所解剖の優れた基礎は.手技の成功のための重要な要素の1つであると言えるでしょう。 脳梁縦裂に対する前外側脳室アプローチを単純な神経内視鏡アプローチで模擬し.前外側脳室切開の大きさを変え.重要な解剖学的データを測定し.外側脳室.特に第3脳室における神経内視鏡操作の範囲を比較し.この外科的アプローチに対する解剖学的根拠を提供することができました。
3.1 神経内視鏡操作における前方冠状動脈縫合部ドレイン静脈と臍周囲動脈の影響
前脳梁経由の側脳室アプローチでは.前脳梁縫合部排液静脈の数と太さが重要な要素となる。 我々のグループでは冠状縫合部の最初の5cmに排膿静脈はほとんどなく.Winklerら[4]の報告とも一致する。 しかし.大脳半球の後退や術野の露出を妨げる前方および太い排液静脈がある場合は.切開を適宜調整し.必要に応じて対側の骨窓を使用して重要な排液静脈の閉塞を避ける必要があります。 脳室間部腫瘍や両側脳室腫瘍の場合.最も適切な外科的切開を決定するために.術前にMRI強調矢状面スキャンを行い.ドレーン血管の数とサイズを明らかにする必要がある。 他の2つの肩甲骨周囲動脈は大きさが不揃いで.このグループの結果と同様であった。 我々のグループでは，40％の脳梁周囲動脈に交通枝が認められ，臨床では，簡単な神経内視鏡検査で交通枝を切断し，慎重に剥離することで変形脳梁周囲動脈を単離した．
3.2 神経内視鏡操作の範囲に及ぼす前方脳梁切開サイズ.脳室間孔.中間ブロックの大きさの影響
骨窓の大きさを比較的固定した状態で.側脳室に入ってから内視鏡を進め.側脳室の解剖学的構造.脳室間孔の位置.脈絡叢や視床静脈の走行を慎重に確認して内視鏡挿入部位を決定します。 術中.視床静脈と脈絡叢の関係から左心室か右心室かを判断し.視床静脈が脈絡叢の右側にある場合は内視鏡は右心室に入ることになります。 片側の脳室にアクセスするためには.単に透明帯を切断して反対側の脳室にアクセスする。 臨床では.透明帯を切断したり.非血管領域に瘻孔を作製したりする[6]。 前方脳梁の内視鏡手術とマイクロサージャリーとの大きな違いは.骨窓の大きさが手術操作にほとんど影響しないことである。 しかし.第三脳室への内視鏡アクセスは.脳梁の切開部位や大きさ.脳室間孔の大きさに大きく影響され.ミドルブロックの大きさは第三脳室内の内視鏡操作の範囲に大きく影響します。 このグループの10検体中8検体が中間的な腫瘤を示し.これは正常成人の76％に存在する[7]。
脳梁を1.5cm切開すると硬性内視鏡で一方の側脳室に.透明帯を切開すると対側の側脳室にアクセスでき.いずれも側脳室の前角と本体を可視化することができるようになった。 このグループの間脳の寸法はばらつきが大きいので.間脳の大きさは神経内視鏡手術に大きな影響を与えます。 脳室間孔が大きい場合は.内視鏡の角度を変えることで第3脳室へのアクセスが可能ですが.脳室間孔が小さい場合は.同側の脳室柱を切断する必要があることが多く.介在ブロックの大きさが第3脳室後部の構造物の露出に影響することがよくあります。 また.第三脳室への内視鏡的アクセスを容易にするために.脳室柱を切断せずに脳室管と脳室と脈絡叢の間の組織を開いて.脳室間孔を拡大することができる [8].
脳梁を2.0cm切開することで.内視鏡の操作角度が大きくなり.内視鏡を直接脳室間孔に向けることができるようになりました。 脳室間孔が大きく.中ブロックが小さいかない場合.神経内視鏡は鏡の角度を変えて第3脳室下部と中ブロック後部をほとんど映し出すことができ.対応する外科手術を行うことができる。中ブロックが大きい場合.その前連合や第3脳室天井からの距離が小さいことが多く.同側の脳室柱を切断しても.内視鏡で第3脳室下部と中ブロック後部を見せることは難しく.臨床外科における第3脳室の内視鏡操作にはある程度の制限が加わることになる。 臨床手術では.第三脳室に対する内視鏡操作はやや制限されています。 そのため.脳梁を1.5cm切開すると両側脳室手術が可能になりますが.第3脳室での内視鏡操作はかなり制限されます。 Winklerら[9]は.脳梁を2.0cm縦に切っても.両半球の情報伝達に大きな影響を与えないと結論づけた。 このグループで解剖学的に測定された脳梁の厚さは（6.1±1.2）mmで.正常な成人の死体標本で測定された脳梁の厚さと一致した[9]。
3.3 脳梁縦裂の前部を経由する神経内視鏡下側脳室アプローチの臨床的意義
脳梁縦裂を介した前側脳室アプローチは.脳の自然な裂け目を利用し.脳梁を切断して側脳室にアクセスするため.両側の脳室間孔を観察することが可能です。
図1 A：手術用切開創 B：臍周囲動脈 C：両心室
図1 A：手術用切開創.B：脳周囲動脈.C：両側脳室
図2 神経顕微鏡下の関連解剖学的構造 A：脳室内構造.脳室間孔.透明中隔.視床線条体静脈.側脳室脈絡叢 B：側脳室本体.脈絡叢 C：第3脳室底部構造
Fig.2 神経内視鏡検査による関連解剖学的構造 A：側脳室内の構造.モンロー孔.透明体中隔.視床下部大静脈。脈絡叢.B：側脳室本体.脈絡叢.C：第三脳室底部