67歳の呉さんは半年前から頻繁に下肢の浮腫と胸腹部の不快感を自覚し.近隣の病院で診察を受けたところ.下肢の浮腫のほかに肝打撲.腹水.胸水が認められ.胸腹部の不快感から心筋梗塞と診断された。 診察の結果.収縮性心膜炎と診断され.胸部外科に入院となった。
心膜の収縮により心臓の拡張機能が制限され.血液の還流が制限され心拍出量が減少し.水腫.肝静止.胸水.腹水.低蛋白血症などの症状が現れ.胸水圧迫により息切れ.胸苦しさが生じた。
7日後.呉さんの生命指標は手術に適した状態に調整された。 当科では呉氏に対して心膜剥離術を行った。
心不全のため.局所麻酔で気管挿管.上・下大静脈モニター用穿刺チューブ留置.侵襲血圧.中心静脈圧モニターなどを行い.胸骨中央分割を行い.上・下大静脈と右心縁部の肥厚心膜は明瞭で容易に剥離でき.手術後の呼吸機能にはほとんど影響がないことが確認できた。
心膜の癒着は非常に深刻で.中には心房細動を起こしているものもあり.心臓の機能を著しく制限しています。
剥離の基本範囲によると.先端部は完全に剥離する必要があり.左側横隔神経.房室溝.下大静脈の入り口付近の線維性収縮輪は必ず解除する必要があります。
解剖の順序は.左心室→右心室流出路→房室溝狭窄輪→下大静脈回旋束とする。 石灰化プラークや強固な癒着に遭遇して分離できない場合は.残部を開腹したまま.その表面に十字型の切込みを複数入れて心筋をほぐす。
完全開放後.輸液速度を制限し.術者.麻酔科医.看護師の完璧な連携により心膜剥離を成功させた。
CT所見に基づき縦隔リンパ節生検を並行して実施した。
術後の病理検査で結核が示唆され.結核性収縮性心膜炎と診断された。
症状は著しく改善し.術後に抗結核治療を行い.気道確保とドレナージのケアを強化した。 当科部長によると，収縮性心膜炎の発症は比較的まれで，心膜に炎症性病変があると，壁側胸膜，臓側胸膜ともにフィブリン沈着があり，液体が徐々に吸収されると肉芽組織の線維化とともに線維性組織が形成されるとのことであった。
心膜腔は閉塞し.心膜は程度の差こそあれ.時には1cm以上肥厚します。
大静脈の入り口に狭窄輪が形成され.重度の血流阻害をきたすこともあります。 典型的な徴候・症状としては.肝静止・肥大.胸水・腹水.呼吸困難.活動後の動悸・息切れ.顔面・四肢（特に足首）の浮腫などがあり.しばしば他の病気と誤診されやすい。
発症の半数は結核が原因であり.さらにウイルスや細菌感染.結合組織病.胸部外傷.寄生虫.尿毒症.腫瘍なども収縮性心膜炎の原因となる。 心膜病変が不可逆的な線維化を形成すると.心膜剥離術しか治療法はありません。
心筋の萎縮
今回.当科で初めて心膜の大きな手術を体外心肺停止で行ったことは.非常にリスクが高く.当院の胸部外科の発展性の高さを示している。