子宮平滑筋腫瘍とも呼ばれる子宮筋腫は.主に平滑筋細胞の増殖によって形成され.その間に少量の結合組織が存在します。 子宮筋腫は.女性生殖器にできる良性腫瘍の中で最も多いタイプです。 30～50歳の女性に多く.40～50歳の女性では51.2～60％を占め.30～50歳の女性の約20～25％が子宮筋腫を患っていると推定されます。
分類
成長する場所によって.次の3つのタイプに分けられます。 (1) 間質性筋腫：最も多く.筋腫の60～70%を占めます。 子宮筋層内にあり.子宮筋層に囲まれている。 大きくなった筋腫は子宮を拡大し.凹凸ができ子宮表面が盛り上がったり.子宮腔内に突出したりすることがあります。 (2）漿膜下平滑筋腫：20～30％を占め.平滑筋腫が漿膜に向かって成長し.表面だけを漿膜で覆って子宮から突出する。また.先端を形成し.先端がねじれたり切れたりして腹腔内に脱落して遊離平滑筋腫となったり.大網や腸間膜に付着して寄生平滑筋腫になったり.広靭帯前葉・後葉間で側方に成長すると広靭帯平滑筋腫となったりする。 (3) 粘膜下平滑筋腫：10～15％の症例がある。 子宮筋腫は子宮粘膜面に向かって成長し.子宮腔内に突出し.表面は粘膜面のみで覆われ.ほとんどが単発のものです。 先端が尖った粘膜下筋腫を形成し.子宮腔内で異物のようになることもあります。 子宮の収縮により筋腫が子宮頸管から膣内に排出され.膣内にぶら下がった粘膜下筋腫となることもあります。
この症例では.臨床検査と超音波検査で典型的な間質性筋腫であることが判明しました。
二次変性
筋腫は急速に成長するため.血液の供給が悪くなるとさまざまな変性が起こります。 筋腫が大きく.虚血がひどいほど.二次変性が起こりやすくなります。
1.良性変性
(1）透明変性（硝子体変性）は.平滑筋肉腫の急速な増殖により.相対的に血液供給が不足し.組織の一部が水腫化して軟化し.渦巻き状の構造が消失して均一な透明物質に置き換わることによって起こるものです。
(2) 嚢胞変性がさらに進行してヒアルロン酸変性となり.変性部位に血液が供給されなくなり.ゼリー状または透明な液体を含む嚢胞の腔が形成される。
(3) 腫瘍先端のねじれや重症感染症により壊死を起こし.平滑筋腫の中心部は血液供給から遠く.最も壊死に陥りやすいとされています。 組織は灰黄色で柔らかくもろく.小さな空洞を形成することもあります。
(4) 感染は膣内に突出した粘膜下平滑筋腫に多く.血液供給が阻害され壊死を起こし.その後感染を起こす。骨盤内に感染巣を持つ患者も少数いるが.多くは線維腫が関与している。
(5) 脂肪変性は.ヒアルロン酸変性の後期や壊死後に起こることが多く.また間質性線維腫の増殖に伴う脂肪組織の形成による場合もある。 柔らかく.肉腫と診断されやすい。 光学顕微鏡で見ると.筋細胞内に空胞があり.脂肪染色が陽性であることがわかる。
(6) 発赤は.筋腫壊死の特異なタイプで.単一の大きな間質性筋腫に見られることが多く.妊娠中や産褥期に多く.局所組織の虚血.梗塞.うっ血.血栓閉塞に関連して.局所組織の出血や溶血が起こり.腫瘍に血がしみこむことがあります。
2.悪性化
子宮筋腫の約0.5％～1％が肉腫になり.特に子宮筋腫の成長が早い閉経後の患者さんや.高齢で大きくなった子宮筋腫に多くみられます。 肉腫の部分は灰黄色で生の魚のように柔らかい。
診断名
この患者さんは.間質性筋腫による子宮内膜の増大.子宮の収縮.子宮内膜の過形成の可能性があり.月経周期の短縮.月経期間の延長.月経量の変化.また子宮腔サイズの増大により.子宮内膜腺の分泌が増加.骨盤内の鬱滞.白露の増加.前壁筋腫は膀胱を圧迫して頻尿.排尿困難の可能性がある.という筋腫らしい臨床像が見られます。 月経困難症は出血性貧血の原因となり.間質性筋腫は通常軽度から中等度の貧血を引き起こします。 間質性筋腫は.婦人科検診で.表面が盛り上がった子宮の肥大として認められます。 子宮筋腫の他の臨床症状として.腹部腫瘤や腹痛がありますが.本症例ではいずれも明らかではありません。
子宮筋腫の臨床検査で最も効果的で広く用いられているのが超音波検査です。 超音波画像では.変位して歪んだ子宮内膜.円形の低エコーの筋腫.筋腫周囲の円形の低エコーの線が確認できます。 その他.子宮鏡検査で粘膜下筋腫の大きさや位置を.腹腔鏡検査で間質性筋腫や漿膜下筋腫の大きさや位置を可視化するなどの補助的な検査が行われる。 小さな筋腫の場合は.検査と同時に外科的治療も可能です。
子宮筋腫の診断は難しくないが.本症例では臨床症状.身体所見.補助的な検査により明確な診断が下された。
鑑別診断
(1) 妊娠子宮：肥大・軟化した妊娠子宮は.閉経歴.尿・血中HCG測定.超音波検査で容易に確認できる。
(2) 卵巣腫瘍：主に漿膜下筋腫や嚢胞性筋腫と組織で区別される。 卵巣腫瘍は通常.月経の変化がなく.婦人科検診でも腫瘍と子宮の直接的な関連は認められません。 超音波検査や腹腔鏡検査で鑑別することができます。
(3）子宮腺筋症：平滑筋肉腫との鑑別が困難な場合があります。 腺筋腫は通常.二次的に進行する月経困難症や不妊症を伴い.子宮の均一な肥大を伴います。 超音波検査で筋腫の画像はありません。
(4) 子宮肉腫：子宮筋腫と臨床的特徴が似ており.鑑別が困難である。 細胞診や診断的掻爬が診断に役立つ場合もあるが，最終的な診断には手術標本の肉眼観察および病理診断が必要である。
合併症
(a) 感染と敗血症：平滑筋腫の感染は.通常.腫瘍の捻転や急性子宮内膜炎の結果であるが.血行性感染はまれである。 感染症は時に敗血症となり.腫瘍組織に膿瘍が形成されるケースも少なくありません。 捻転後に腸管癒着した形質膜下筋腫が腸内細菌に感染し.炎症を起こした筋腫が子宮付属器に癒着して膿性炎症を起こすことがあります。 粘膜下筋腫は最も感染しやすく.中絶後や産褥期に急性子宮内膜炎を併発することが多い。 掻爬や産科手術による傷害が原因のものもあります。 腫瘍の突出や外科的外傷により腫瘍の外皮が破裂することが多く.破裂すると感染や破裂の原因となります。 激しい不正出血や発熱を起こすことが多い。 排泄された破片は.壊死した組織が色反応を失うため.顕微鏡検査ではしばしば結論が出ない。
(ii) ねじれ：扁平上皮下肉腫は先端がねじれ.急性の腹痛を起こすことがあります。 捻転がひどい場合.すぐに手術をしなかったり.腫瘍が自力で元に戻らない場合は.上記のように腫瘍が割れて遊離筋腫を形成することがあります。 また.ねじれた筋腫が子宮全体を牽引し.子宮軸捻転を起こすこともあります。 子宮捻転は内頚管付近で起こりやすいのですが.大きな漿膜下筋腫は子宮底部に付着しており.頚管も細長いため.このようなケースはほとんどありません。 腫瘤が硬いことを除けば.症状や徴候は卵巣嚢腫反転症に類似しています。
(c）子宮体癌を合併した子宮筋腫：子宮体癌を合併した子宮筋腫は2％で.子宮頸癌を合併した子宮筋腫よりはるかに高い。 したがって.子宮筋腫があり.子宮出血が続く閉経期の患者さんは.同時に子宮内膜がんの存在に注意する必要があります。 確定的な治療の前に.診断用のスクレイピングを行う必要があります。
(iv) 妊娠を伴う子宮筋腫。
治療法
(1) 経過観察：小さな無症状の子宮筋腫は治療の必要はなく.3～6カ月ごとに定期的に経過を観察し.その後も大きくなったり.症状が出るようであれば治療を行います。
(2) 薬物療法：妊娠2ヶ月未満の子宮で.明らかな症状のないもの.又は手術に耐えられないものに用いる。 出血を抑えたり.子宮筋腫を縮小させたり.症状を和らげることはできますが.治すことはできません。 主な薬剤は.プロピオン酸テストステロン.ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRH-a）.トリアムシノロン.ミフェプリストンです。
(3) 手術療法：子宮の大きさが2.5ヶ月以上で妊孕性の要求がないもの.平滑筋肉腫による二次性貧血で保存療法が無効なもの.肉腫様変化を疑う平滑筋肉腫の急速増殖.平滑筋肉腫の組織がねじれたり赤く変性した扁平下腹痛.平滑筋肉腫による圧迫症状.粘膜下平滑筋による高度貧血。 これらの条件のいずれかが当てはまる場合は.手術を検討します。
若くて妊娠可能な患者さんでは.子宮筋腫核出術は状況に応じて開腹または腹腔鏡で行われ.体格の良い非妊婦さんでは.子宮全摘出術または子宮亜全摘出術が行われることがあります。 切除した標本は術中に検査し.切断面がもろく生魚のようであれば.子宮肉腫を除外するために迅速病理検査に回さねばならない。
本症例では.子宮が妊娠3ヶ月の大きさで.二次性貧血と圧迫症状を呈し.妊孕性の要求もなかったため.手術適応に合致する経腹的子宮全摘術が行われました。