直腸がんは.中国でよく見られる消化管の悪性腫瘍の一つで.その発生率は年々増加しており.中でも低位直腸がんが多く.直腸がん全体の約70%を占めています[1]。 しかし.従来の人工肛門造設法は.腸管コントロールが悪く.ストーマの合併症も起こりやすい。 2000年3月より.腹膜外U字トンネル型ストーマ法を用いて.直腸がん・肛門管がん患者122名の排便機能改善と術後ストーマ合併症に関する比較検討を行い.より良い臨床結果を得ることができました。 それらは以下のように報告されています。
臨床データ
1.一般的な情報
2000年3月から2005年1月までに直腸癌と肛門管癌122例を選び.A群61例（U字トンネル人工肛門使用）.B群61例（従来の腹腔内ストーマ使用）.年齢23〜71歳.中央値49歳.病歴3〜19ヶ月.直腸癌101例.肛門管癌21例.中国普通科に紹介しました。 全例は，患者の臨床症状，直腸指診，内視鏡，超音波，CT，カルチノエンバイオニック抗原，病理検査から，中国一般悪性腫瘍診断治療基準および1978年大腸癌臨床病期分類全国試験方式（Dukes Chinese Modified Method）に従って直腸癌と診断された． 低位直腸癌（歯状線から5cm以内）肛門管癌を研究対象として.無作為抽出グループ化法により臨床観察・経過観察症例を選択した。
以下の患者は.本試験から除外された。
(1) 直腸癌に対するハルトマンの手術
(2) 直腸・肛門管癌の急性閉塞に対する緊急手術の患者さん
(3) Dukes病期D直腸癌患者
(4) 直腸癌に対するDixon手術後に会陰部および吻合部に局所再発を認め.再手術を行った症例
(5) 多発性原発性結腸癌を併発している患者さん
(6) 膀胱摘出術とイレウス切除術を同時に行った患者
(7) 冠状動脈性心臓病.肝硬変.糖尿病.脳卒中後遺症などの重い内科的疾患を合併している (8) 精神症状を合併しており.経過観察が不可能な場合。
2.手術用ポイント
2.1. U字トンネル式人工肛門
2.1.1 方法：Miles による定型的な病変切除後.左下腹部の臍と前上腸骨棘を結ぶ線の外・外 1/3 の交点（または術前に選択した位置）に直径約 2.5cm の庭状切開を行い.皮膚.皮下脂肪.腹直筋前鞘を切除し.腹直筋を鈍的に分離（または部分的に分離）し腹膜を露出し.大きな曲線の血管留めや指を用いて腹横筋と腹膜の間を慎重に向かって解剖します。 このトンネルから瘻孔を作ろうとするS状結腸または下行結腸を約3cmの長さで腹壁から引き出し.S状結腸の腸間膜血管を傷つけないように注意しながら.S状結腸漿筋層と前腹直筋鞘の間に6～8針断続的に縫合する。 その後.ストーマのくびれが皮膚から1cm程度上になるように.皮膚真皮に断続縫合する。
2.1.2 手術に関する考慮点
(1) ストーマの位置は.術前の患者の状況に応じて選択する。 適切な位置は.セルフケアやストーマ装具の使用を容易にするために.患者が自分でストーマ部位を様々な位置で確認できるようにすること。 特に肥満の患者さんは.経直腸ストーマの一般的な選択に注意が必要です
(2) 腹膜外U字トンネルの直径はS状結腸の外周よりやや大きくし.結腸と腸間膜をスムーズに通過できるようにし.S状結腸縫合で固定した側腹膜の内側を大きくして自由に広げ.S状結腸をゆるく張って覆い.下行結腸と終末結腸もU字型（園滑角60度程度）の袋状に変化させて便意の緩衝と貯蔵を促進し腸管閉鎖や初排泄症候群を予防すること。
(3) U字トンネル内の腸管や腸間膜のねじれ.大腸の側方腹膜の詰まりを避け.U字トンネル部の大腸の緊張をできるだけ緩やかにし.必要に応じて脾弯曲部を解放し.S状結腸への血液供給や腸管の開存に影響を与えないようにする。
2.2.従来の腹腔内ストーマ。
Milesの手術で病変部を切除した後.上記のようにストーマ部位を選択して腹腔内を切開し.瘻孔予定部を第1相乳頭状ストーマから引きずり出し.S状結腸を側腹腔に断続縫合で固定します。
3.効果効能の評価
満足：腹腔内ヘルニアやストーマ合併症（パラヘルニア.退縮.脱出.狭窄など）がなく.排便感があり.徐々に規則的な排便が形成され.ストーマが清潔で.ストーマ装具や軽いストーマ合併症がなく手術管理が可能な場合。
不満足：排便感がない.排便が不規則.ストーマ装具が必要.下着がよく汚れる.腹腔内ヘルニアやストーマの合併症が重く.外科的治療が必要など。
4.結果
A群.B群は前述のストーマ術式に準じて.絶食.胃ろう留置.尿道カテーテル.骨盤内ドレナージチューブ.栄養補給などのルーチン措置を行い.ストレート退院まで毎日バイタルサイン.腹部サイン.ストーマパターンの血流.初回およびその後の連続排便の色・質・量.患者の自覚症状の変化を観察・記録した。 A群では.61例が術後6〜10日間経過観察され.そのうち54例に排便感があり（88.5%）.徐々に規則正しい排便をするようになり.ストーマも清潔でストーマ袋を使用せずペーパータオルのみでストーマを被覆していた。 B群は61例で3～60ヶ月（31.5±27.5）経過観察し，初期脱出困難の程度に差がある6例はパラフィンオイル点滴と漢方薬で脱出，脱出感あり13例（21.3%）.パラストマヘルニア3例.腹腔内ヘルニア1例.ストマ後退2例.腸管脱出1例.ストマの狭窄3例であった。 合併症の発生率は16.4％であった。