近年.入学時の健康診断で尿検査が普及したことにより.尿に潜血が混じっているお子さんが増えています。 お子さんの無邪気な笑顔と.保護者の方の不安そうな顔を見ていると.腎臓内科医として.血尿について理解し知っていただくことで.子どもの症状を遅らせず.無用な不安や心配をしないことが必要なのではと思います。
血尿とは何ですか？
血尿には.肉眼的血尿と顕微鏡的血尿があります。 視床血尿とは.1000mlの尿の中に1ml以上の血液が含まれることを指し.濃いお茶や洗った水のような色をしていることもあります。 顕微鏡的血尿とは.遠心分離後の新鮮な尿の沈殿物を顕微鏡で調べ.高倍率で3個以上の赤血球がある場合をいいます。 また.尿が赤いからといって必ずしも血尿とは限らず.血便や月経血の混入.食物や薬剤（リファンピシン.フェニトインナトリウム）による赤尿.溶血によるヘモグロビン尿.筋肉溶解によるミオグロビン尿.新生児の尿酸塩による赤ナップなどに注意する必要があります。 したがって.赤い尿を見ただけですぐに血尿と診断することはできず.顕微鏡検査で本当に赤血球が尿中に存在することを確認してから診断する必要があります。
血尿の診断には.赤血球の顕微鏡検査がかなり重要です。 尿検体はどのように採取するのが正しいのでしょうか？
第一に.長時間放置すると尿中の細胞が破壊されてしまうので.1時間以内に溶けた新鮮な尿.第二に.尿道の汚れによる尿の汚染を防ぐために.尿道を掃除した後に途中で放置した尿.第三に.薄すぎると検査結果に影響するので.水をたくさん飲んで溶かした希釈尿ではなく.通常の状態で子供が溶かした尿です。
血尿の原因となる疾患にはどのようなものがありますか？
腎臓.尿管.膀胱.尿道など泌尿器系全体の異常が血尿の原因となることがあります。 また.血友病.血小板減少性紫斑病.DICなどの凝固異常を含む血液系の疾患も血尿の原因となることがあります。
血尿の原因は.子どもの年齢によってさまざまです。
乳幼児の血尿の原因として多いのは.解剖学的あるいは代謝異常などによる尿路感染症や尿路結石などです。
就学前児童の血尿の原因として多いのは.原発性糸球体疾患.遺伝性糸球体疾患.尿路感染症であり
学童期の血尿の原因としては.原発性糸球体疾患.続発性糸球体疾患.尿路結石.左腎静脈圧迫症候群が多くみられます。
尿路感染症の小児では.白血球尿が優位で.程度の差こそあれ血尿を伴うことがあり.膀胱炎の小児では.肉眼で見て著しい血尿を認めることがある。 左腎静脈圧迫症候群は.細長い体型の子どもに起こりやすく.予後も良好ですが.他の血尿の原因を除外することが重要です。
さまざまな糸球体疾患による血尿が.子どもの長期的なQOLや腎機能と密接に関係していることが知られるようになりました。
糸球体疾患とは？
一次性糸球体疾患としては.各種感染症に伴う糸球体腎炎.IgA腎症.原発性膜増殖性糸球体腎炎など。二次性糸球体疾患としては.ループス腎炎.紫斑病腎炎.B型肝炎ウイルス感染関連腎炎.溶血性尿毒症症候群.肺出血性腎炎症候群.肝腫脹など。 糸球体疾患には.薄層基底膜疾患.アルポート症候群などがあります。
糸球体疾患による血尿症の小児の臨床症状は.その原因によって重症度が異なり.また予後も異なります。
血尿のある子どもの予後にはどのような要因がありますか？
血尿症患児の長期予後を左右する主な因子として血圧.尿蛋白.腎機能があり.これらの指標の異常を早期に発見することで.予後改善に向けた早期介入につなげることができます。 また.血尿の家族歴のある子ども.特に親族に腎機能異常や重度のタンパク尿のある子どもは.血尿の家族歴のない子どもに比べて増悪する確率が著しく高いため.通常の6ヶ月ごとから3ヶ月ごとにフォローアップを強化する必要があります。 綿密な経過観察を行い.状態の変化を早期に発見し.さらに血液検査.腎病理検査.遺伝子検査などの検査を行うことで.子どもの状態を把握し.適切な治療を行うことで予後を改善し.腎不全の発症をできる限り予防.遅延できることが期待されています。
タンパク尿は小児血尿症の予後を左右する大きな要因の一つであることから.タンパク尿とはどのようなものか？
以下のいずれかに該当する方。
(1)1週間以内の尿検査で3回タンパク質の陽性反応が出た場合。
(2)24時間尿蛋白定量が150mgを超える。
(3) 尿中微量アルブミン/Crが1週間に3回正常値より高くなった。
これらの症状がある場合は.速やかに受診してください。
タンパク尿の原因は何ですか？
先に述べた血尿の原因となる糸球体疾患には.原発性.二次性.先天性の遺伝性糸球体疾患があり.いずれもさまざまな程度の蛋白尿を引き起こします。 原発性ネフローゼ症候群は.小児期に大量の蛋白尿を引き起こす最も一般的な疾患で.臨床症状は.水腫.大量の蛋白尿.低蛋白血症と高脂血症の程度の差が認められます。 小児では.呼吸器感染症や消化器感染症の後に.まぶたや下肢の腫れ.尿量の減少が見られることが多いので.速やかに受診する必要があります。
タンパク尿は泡状に見えることが多いのですが.泡状の尿は必ずしもタンパクがあることを意味するのでしょうか？
必ずしもそうとは限りません。 人体の正常な尿は淡黄色の透明な液体で.尿の表面張力が低いとできる泡は少ない。 尿に何らかの有機物や無機物が含まれていると.尿の張力が高まって泡が出るので.泡状の尿があるからといって必ずしもタンパク尿とはいえない。
タンパク尿の子どもの食事で気をつけることはありますか？
塩分を控えた良質な低タンパク食を与えることが重要です。 減塩とは.子どもの体重に応じて.1日に体重1kgあたり0.1gの食塩を与えることです。 良質なタンパク質とは.乳製品.卵.魚.赤身肉など.生体効果の高い動物性タンパク質を指します。 1日に体重1kgあたり1.5～2.0gを目安に与えましょう。
すべての腎炎や腎臓の病気でむくみが起こる可能性がありますが.むくみがあると必ずしも腎臓の病気とは言えないのでしょうか？
必ずしもそうとは限りません。 肝臓病から低蛋白血症.心臓病からナトリウム貯留.様々な原因で首のリンパ節が腫れて静脈還流が圧迫されてまぶたが腫れる.結膜炎でもまぶたが腫れることがあります。
最後に.保護者の皆様にお伝えしたいのは.国内外のデータから.顕微鏡下血尿症のお子さんの90％以上は腎臓病が軽度で予後良好であり.その大半は全く健康な生活を送ることができるということです。 要は.長期的なフォローをしっかりやることで.気にして心配することがないようにするのです。 タンパク尿のあるお子さまの場合.尿タンパクは腎臓の長期予後に深く関わっているため.速やかに医師に相談し.できるだけ早期に介入して尿タンパクを正常値にコントロールすることが重要です。