1つ目は直腸腺腫で.肛門から7cm.大きさは2.5cmでした。 操作は比較的スムーズに進みました。 手術後に昼食をとる時間もなく.別の手術室ではすでにもう一人の手術の準備が進んでいた。 手のブラッシングや除菌が簡単にできるようになりました。 今回の直腸癌の手術は.予想以上に複雑でした。 患者は40代男性で閉塞性の直腸癌であり.院外の地方腫瘍病院を受診したところ.手術の複雑さとリスクの高さから地元病院から治療を断られた。 その後.地元の医師から私のクリニックを紹介されました。 病状は進行しており.直腸上部のがんが全周に浸潤し.腸管内腔の狭窄と排便困難を来していました。 また.多発性肝転移を有していたため.複数の診療科の合同協議により.まず原発巣を外科的に切除し.その後の肝転移に対してはラジオ波焼灼療法と全身化学療法を行いました。 術前準備を経て.本日正午より手術が開始されました。 術前のCTフィルムでは.直腸上部が優位で腸壁が肥厚し.腸間膜に転移性リンパ節が確認された。 しかし.術中の探索で予想以上に複雑なことが判明しました。 腫瘍の上腸間膜のがん節は互いに融合し.腸骨血管（下肢や骨盤内臓器に栄養を供給する血管）や左尿管に癒着しており.手術中のちょっとした不注意で損傷し.手術中に尿漏れや制御不能の出血を起こす可能性がありました。 手術中にふと.普通の直腸がん切除なら.地方のがん専門病院で治療を断られることはなかったのではと思いました。 同じテーブルの助手から.手術を中止して患者さんの家族に病状を知らせたらどうかと提案された。 特に現在の医療環境では.何も問題はなく.外科医にとって最も安全なことだと理解しました。 しかし.患者さんは治療のために何千キロも旅してきたのだから.私があきらめたら.すぐに便通がなくなり.同時に局所腫瘍が急速に進行して寿命が短くなる.一方.あらゆる努力をして原発巣を取り除き.同時に肝転移が比較的小さければ.ラジオ波による根絶の可能性は非常に高いと考えたのです。 患者さんは非常に若く.余命は大幅に延びる可能性があります。 また.この時は.術前に患者さんのご家族が私に寄せてくれた信頼が大きく作用し.可能性がある限り完全切除に努めることにしました。 やると決めたからには.自分とアシスタントに「静かに.じっくりと分離するように」と言い聞かせた。 このような手術は.低侵襲の腹腔鏡手術であっても.通常2時間以内に終わります。 直腸癌の手術で最も懸念されるのは尿管の損傷と制御不能な出血ですが.この患者さんは左尿管との癒着が強く.腸間膜血管の周囲に複数のリンパ節と癌性結節があり.非常に重症な局所病変を呈していました。 尿管は電気ナイフで.時にはドタバタと触って切り離し.時には超音波ナイフで点々と進め.尿管に近いところでは小刀で少しずつ刻んでいきました。 骨盤入口の癒着3cmの距離でたっぷり30分かけて.尿管の安全を確保しながら最後はそのまま切り離し.終了しました。 少し安心し.腫瘍と転移の完全除去に一歩近づいたと思いました。 次に腫瘍と腸骨血管のレベルを分離することです。 通常の直腸癌根治手術では.解剖学的に正しいレベルを分離して切除することは比較的容易ですが.腫瘍の浸潤や局所リンパ節転移が起こると.正常な解剖学的レベルは消失します。この場合.手術を安全に行うためには.しっかりとした解剖学的知識と確固たる心理的資質.そして優れた外科的スキルが重要なポイントとなります。 分離のステップごとに.重要な血管や神経の位置関係を繰り返し観察し.副傷がないことを確認しながら切除を進めていきます。 しかし.最後の切開で血管に転移したリンパ節を切除し.ようやく重い石が安置された。 手術の残りのステップである裸の腸壁の分離.腸壁の剥離.吻合による消化管の再建はすぐに完了しました。 最後に.主な手術の手順を終えた後.腹腔と骨盤内を大量の生理食塩水で洗い流し.傷口から血液が漏れていないか.二次的な損傷がないかを各部位ごとに入念に確認しました。 手術後.摘出した腸の腫瘍を患者さんのご家族にお見せして.「手術は成功した」「安心してもらってよかった」とお伝えしました。 手術中は完全に集中し.頭の回転も速く.疲労感や空腹感も全く感じませんでした。 手術後.急にめまいがして力が入らなくなり.お腹が空きました。 診療科に戻り.待っている数人の患者さんの質問に対応した後.全く動きたくなかったので.ビスケットを食べ.レッドブルを1缶飲んで10分ほど休んだ後.明日の予定を簡単に整理して.パソコンの前に座り.オンラインで患者さんの質問に答える作業を続けることにした。 そして.上のような言葉を打ち込みました。 難しいし.疲れるし.リスクも大きいし.下手したらキャリアに響くような手術ですからね。 研修中の医師の多くが.「この場合.当院では絶対に諦める」と言う。 でも.今のところ.心の中はとても穏やかです。 複雑な手術を成功させたとか.他の医師から褒められて満足したとかではなく.患者さんやご家族の信頼に応えてきたという思いがあるからです。 困難に直面したとき.自分にとって最も安全な治療法を選択することが賢明であるとすれば.しかし.患者の利益はどうだろうか。