低位直腸がんは.他の部位の大腸がんと解剖学的に異なり.診断や治療の面でも特徴があるはずですが.診断や治療に関する実際の臨床ガイドラインは今のところ存在しません。 規範ではなく経験.治療法の更新ではなく臨床的革新が.多くの医師を低悪性度直腸癌の外科治療に迷わせる原因となっています。 低位直腸癌の手術療法の標準を議論することは.低位直腸癌の有効性を高め.患者の外傷を減らし.患者の生存の質を向上させるために重要である。 3.低位直腸癌の外科治療の迷走と戦略 低位直腸癌の治療には，肛門温存手術と非肛門温存手術の選択方法，肛門温存時に予防的ストーマを行うか，非肛門温存手術法の選択など，現在多くの迷走が存在する。 3.1.肛門温存手術と非肛門温存手術の選択 肛門温存手術を行わないことは永久に人工肛門を持つことを意味し.直腸がん患者の生活の質を下げるだけでなく.患者の心理的.身体的幸福に大きな影響を与える可能性があります。 肛門温存手術後は正常な肛門から排便できるようになりQOLが向上し.心理的・生理的な影響は少ないものの.手術による腸機能の一部低下や.手術前後の化学療法・放射線療法による影響はまだ大きい。 低位直腸がんに対する肛門温存手術の実施時期.非実施時期について統一した基準はなく.同じ部位・病期の患者であっても術者により異なる手術方法をとることがあります。 多くの大腸外科医は腫瘍の下縁と肛門縁の距離を基準にしています。 腫瘍の下縁が肛門縁に近いほど肛門温存の可能性は低く.術者の経験に大きく依存しますが.中腸全摘術の導入と手術技術の進歩により.この評価方法は一長一短になってきています。 腫瘍下縁の肛門縁からの距離に加えて.適切な画像診断による病期分類と手術時の標本の病理組織学的所見も手術方法の選択に影響する。 ステージングが早ければ早いほど.肛門を温存できる可能性が高くなります。 現在.直腸癌手術の根治切除の評価基準は.「three margins」.すなわち上方.下方.周縁部の組織所見が陰性であることです。 遠位腸管セグメントを最大限切断した後のマージンの凍結病理検査で腫瘍細胞が残っていれば.肛門温存の可能性は失われます。 したがって.手術方法の選択は.腫瘍の病期を十分に見極め.腫瘍の位置を正確に測定し.さらに術後の手術断端の病理所見に基づいて行う必要があります。 ある学者は低位直腸癌を分類し.それに応じて標準的な外科的アプローチを採用することを提案している。クラスIの低位直腸癌とは.肛門管の上にできた直腸癌で.腫瘍の下縁と内括約筋の上縁との距離が1cm以上のもので.これらの直腸癌には肛門温存手術と直腸肛門吻合を行う。クラスII低位直腸癌は直腸と肛門管の分岐点にできた直腸癌で.腫瘍の下縁と内括弧上縁との距離が1cm未満であるものだ。 このタイプの直腸癌は内括約筋の部分切除が必要である。HI低位直腸癌は肛門管内の直腸癌で.腫瘍が内括約筋に浸潤しており.このタイプの直腸癌は内括約筋全切除を必要とする。1V低位直腸癌は肛門管外の直腸癌で腫瘍は外肛門括約筋に浸潤していて.このタイプの直腸癌には非肛門温存術を行う必要がある。 結論として，非肛門温存手術の適応は，外肛門括約筋や肛門挙筋に浸潤している低位直腸癌である。 また.直腸腫瘍標本の下縁の凍結病理検査で腫瘍細胞が陽性であった患者さんも非肛門温存手術の候補となります。 理論的には.切除可能な低位直腸癌の場合.非肛門温存手術を除けば.あとはすべて肛門温存手術が可能である。 3.2.肛門温存手術と同時に予防的ストーマを使用するかどうか 直腸癌の術後吻合部漏れは肛門温存手術の重大な合併症であり.重症例では死に至る。 同時に術後吻合部漏れの発生率は高いため（文献上でも20％以上）.大腸外科医は吻合部漏れ防止を非常に重要視している。 吻合部漏れの発生率は予防的ストーマと大きな関係はないが.予防的ストーマ後に発生した場合の身体への影響ははるかに少ない。 開業医を困惑させるのは.どのような患者さんが術後に吻合部漏れを起こすか.ということです。 このため.多くの学者は.保護オストミーや脱機能化オストミーとも呼ばれる.吻合部漏れの発生時の重症化を避けるための日常的な予防的オストミーの重要性を強調しています。 しかし.予防的オストミー自体の効果は.オストミー期間中の患者さんの不便さだけでなく.オストミー自体の合併症や術後のストーマ再造設術など.非常に大きなものがあります。 したがって.著者はすべての低悪性度直腸癌に対して予防的ストーマ手術を推奨するのではなく.リスクの高い患者に対してのみ推奨している。 吻合部漏れのリスクの程度を評価する標準的な基準はなく.各病院や外科医がそれぞれの経験を持っています。 著者は.2つの非技術的要因（70歳以上の高齢を含む）がある場合.それを提唱しています。 栄養不良.全身性基礎疾患.放射線治療.特大腫瘍.男性患者.肥満）または技術的要因（吻合不良.吻合部血流障害.吻合部緊張の存在）1つでもあれば.予防的ストーマを行うべきである。 危険因子がなければ.肛門チューブドレナージの設置のみで.術後の吻合部漏れはほぼ防ぐことができます。 もちろん.回腸末端での管状カテーテル迂回や直腸吻合部上部の糞便迂回など.ストーマやその後の再手術を回避できる改良型脱機能化ストーマ法も現在使用しており.その臨床応用についてもまとめている。 3.3 非肛門温存手術の選択肢 非肛門温存手術の古典的な方法は腹膜複合切除術であるが，いくつかの研究では，直腸癌に対する従来の腹膜複合切除術後の生存率は，直腸間膜全切除を原則とした肛門温存手術よりも低く，手術後の再発率も高いと結論づけられている． そのため.多くの学者が従来の腹膜複合切除術を廃止し.拡大腹膜複合切除術を提案しています。 ヨーロッパ諸国では肛門外括約筋複合切除術が最初に提案され.切除された直腸標本が細い腰のような形ではなく.柱状の構造を持つことから柱状切除術とも呼ばれる。 しかし.多くの学者は.この技術を実装する過程で.この技術自体には多くの問題があることがわかった.主に過度の骨盤底の欠陥.筋皮弁の術後移転の必要性.および会陰感染症の高い発生率に現れる心臓.だからこの技術の推進は限られている.特に中国では.学者の大半は.この技術の採用を提唱しないよりも.会陰組織の保存を最大限にするために.切除範囲は腫瘍浸潤程度に応じて.個別にすべきと信じています。 また.著者は個別的な切除範囲の使用を提唱している。 最近.筆者は折りたたみ体位での会陰アプローチによる拡大会陰直腸複合切除術を模索しており.直腸周囲と骨盤底を直視下で切除でき.円周切開縁の陰性を確保し術中の直腸破裂率を低下させるとともに.骨盤底組織を最大限に保護し骨盤底欠損の合併症を軽減させ.従来の腹式会陰直腸複合癌切除と比較して大きな利点を持っています。 この手法も結論が出ている段階であり.多施設共同前向き研究による確認が必要であることは間違いない。 結論として，低悪性度直腸癌の診断と治療は，独自の特殊性を持っており，臨床診断と治療のプロセスにおいて別のカテゴリーの疾患として扱われるべきであり，継続的な経験と教訓によって治療技術を最適化することが必要である． 究極の目標は.患者の外傷を最小限に抑え.患者のQOLを向上させながら.生存率を高めることです。