1.外科的治療 非小細胞肺がんは.手術が望ましい治療法である。 外科治療の目的は.肺の原発性がん病巣と局所リンパ組織を完全に除去し.健康な肺組織を可能な限り温存することです。 寧夏医科大学総合病院一般胸部外科 李靖 1.1 外科切除能と手術能力の評価 これは肺癌の外科的治療のためのワークアップ前の重要な準備の一部である。 (1) 切除可能性の根拠はその病期分類であり.浸潤している臓器.転移の有無.その部位などを考慮する必要がある。 胸部X線透視で横隔膜の動きを観察することで.癌が横隔神経に浸潤しているかどうかを判断することができます。 標準的な断層撮影では.中枢性肺癌の気管支閉塞.腫瘍と炎症性病変の区別.肺癌の腫瘤や肺葉パターン.肺門リンパ節や縦隔リンパ節の腫大.腫瘤内の石灰化病変の有無などが明確に示される。 CTスキャンは肝臓や副腎にまで及んでいる必要があります。 Fluorodeoxyglucose positron emission computed tomography（FDG-PET）は.縦隔リンパ節転移の有無を判断する上でCTよりも優れており.陽性適中率（PPV）よりも陰性適中率（NPV）が高いことが特徴である。 肺癌の診断において議論の余地なく推奨され.NおよびM病期において重要な位置を示している。 しかし.高価な検査であるため.中国で肺癌の病期分類にPET-CTをルーチンに普遍的に使用することは.現在のところ現実的ではありません。 低線量スパイラルCTスキャンによる検診技術の活用により.肺がんの早期診断が可能になりました。 (2) 手術能力とは.手術を受けることができる患者さんの能力であり.それに伴う肺活量や肺機能の低下を指します。 術前検査では.患者の全身状態を評価し.肺機能.換気拡散試験.心機能.運動耐容能試験などを実施する必要がある。 肺がん患者の多くは喫煙者であるため.他の疾患を抱え呼吸機能が低下していることが多く.手術能力の限界域にある。 術前にネブライザー吸入による気管分泌物の除去などの理学療法を日常的に行うことで.肺機能の向上が期待される。 1.2 使用する手術法は腫瘍の位置と大きさによる。 肺葉切除術は肺葉全体を切除すること.分節切除術は気管支肺節を切除すること.楔状切除術は小さな末梢腫瘍.肺組織の楔状切除.袖切除術は主気管支を含む腫瘍に使用されます。 手術の方法にかかわらず.手術中の押出しや出血は.がん細胞の局所的な増殖を促したり.血管やリンパ管を介して拡大する可能性があり.同時に外傷は一時的に免疫力を低下させ.これらはすべて転移の形成に寄与するものである。 したがって.術者は.肺門の気管支と血管の解剖学を習得した上で.鋭利な刃物による分離と適切な縫合の結び目を用いて.優しく正確に関連血管と気管支を切断する必要があります。 (1) IA期.IB期のNSCLCの患者さんには.手術が選択される治療法です。 肺葉切除が望ましく.二次肺葉切除（楔状切除.分葉切除）は肺機能不全のある患者のみに適応される。 テレビ支援胸腔鏡手術治療は術後疼痛が少ないが.従来の手術治療に取って代わることができるという証拠は十分ではない。 (2) II期NSCLCはNSCLC全体の約5％～10％を占め.その病変の範囲はT1-2N1やT3N0など非常に多様です。 N1リンパ節転移には袖葉切除術と肺全摘術があり.袖葉切除術がより推奨されています。 胸壁に隣接する肺腫瘍や.隣接する胸壁に浸潤しているかどうかを判断するためには.胸部CTだけで確認するのではなく.外科的な探査を行う必要があります。 胸膜外浸潤がないと判断できない限り.T3（胸壁）NSCLCの手術は胸壁全切除のために胸膜を超えて拡大すべきである。T3（胸壁）腫瘍が胸膜を超えて浸潤していない場合.胸膜外切除でも胸壁全切除でも生存期間は同じである。 腫瘍の浸潤が壁側胸膜を超えていることが疑われる場合は.胸壁からの剥離を避け.腫瘍がもともと付着していた胸壁を切除することが必要です。 (3) IIIA期NSCLCの治療 開胸手術で縦隔リンパ節の1領域に転移病巣が見つかった場合.リンパ節と原発巣の完全除去が技術的に可能であれば.縦隔リンパ節郭清と同時に肺切除を計画通りに行う。 N2リンパ節転移の数と術後化学療法のサイクル数は.IIIA期N2非小細胞肺癌の予後に影響を与える重要な因子である。 (4）IIIB期のNSCLCには.T4でNとM0を問わず.またはTでN3.M0を問わず。 T4N0M0の患者のうち手術に適するのはごく少数である。 縦隔リンパ節転移がある場合.手術成績とQOLが悪い。 しかし.Zhou Qinghuaらによると.遠隔転移のない隣接胸腔内臓器への浸潤がある場合.外科的切除を拡大することで放射線治療や化学療法単独よりも良好な根治的外科治療が可能である。 (5) IV期のNSCLCは手術に適さない。 放射線治療は.がん病巣を局所的に死滅させる手段です。局所進行NSCLC患者の75％は.診断時にすでに手術の可能性を失っており.主に放射線治療を主な総合治療として採用するか.放射線治療単独を採用しています。 従来の分割放射線治療だけでは効果は非常に不十分であり.進行性非小細胞肺がんに対する従来の放射線治療の5年生存率は3％～10％.生存期間の中央値は6～11カ月である。 放射線治療中の悪性腫瘍の再増殖を促進するという新しい理論は.治療後の過分割放射線治療の導入により満足のいく結果をもたらしている。Chenは.総治療時間を短縮し.相対的に生物学的線量効果を高めることにより.加速過分割放射線治療の効果を向上させることができると考えている。 定位ガンマ線照射装置（全身ガンマナイフ）は.幾何学的に焦点を絞ったガンマ線を.精密な定位標的によりあらかじめ照射した標的に計画的に照射し.標的内の組織を一度で致命的に破壊して外科的切除や破壊を実現するものである。 治療中や治療後に発生する副作用や放射線障害は比較的少ないとされています。 肺がんに対するその治療は.腫瘍の正確な局所への高線量照射が可能であり.最近では大きな効果を上げています。 2.1 術前放射線療法は.縦隔の小転移など手術領域外の不顕性病変を除去し.腫瘍体積と隣接構造物への浸潤を低減し.周辺解剖学的構造の組織面を増大し.腫瘍細胞の生存能を弱め.局所移植と遠隔転移の可能性を低減させることができる。 期待される効果は.切除率の向上と長期生存率の改善でした。 しかし.臨床の現場では.このどちらの目的も達成されていないのが現状です。 したがって.術前放射線治療と手術の併用は患者の利益にならないので.もはや臨床でルーチンに使われることはないと言える。 2.2 術中放射線治療は.主に不完全切除と推定されるIIIB期のNSCLCを対象とし.外科的全切除率の向上と局所再発の抑制を目的としている。 近年開発された手術残存部位への電子線による1回限りの高線量（15～25Gy）照射と.手術創が治癒した後の外部高エネルギー放射線治療である。 米国スローンケタリング記念病院のHilarisBSをはじめとする医師たちは.胸部剥離検査で摘出できなかった腫瘍に医療用ラジオアイソトープ（125I.222Rn）を移植することで満足のいく結果を得たと報告している。 2.3 術後放射線治療は.根治的切除を行ったI-II期の非小細胞肺がん患者の生存に有害であるため.ルーチンに使用されることはない。 ステージIIIのN2症例を対象としたパイロットスタディが継続中。 というのも.これらの進行した患者さんには.術後の放射線治療が有効だからです。 手術でがん組織が完全に取り除けない場合や.気管支の切れ目にがんの浸潤が残っている場合などに.金属マーカーを使った放射線治療が行われることがあります。 術後の放射線治療は生存率を向上させる可能性があります。 2.4 放射線治療中の化学療法 放射線治療の細胞毒性効果を化学療法剤が増強することが研究で明らかにされている。 放射線治療と同時に行う化学療法は.放射線治療に抵抗性のある細胞（S期細胞や低酸素細胞）を駆逐して局所制御を強化したり.致死性あるいは亜致死性の損傷の修復を阻害したり.細胞をG2/M期（この間に細胞が放射線殺細胞に敏感になる）へ加速したりして放射線治療の効果を高めている。 また.局所制御を高め.遠隔転移を抑制することができます。 3.化学療法 抗がん剤は.がん細胞の増殖や再生を抑制し.がん細胞を死滅させる効果があり.進行した肺がんの場合.症状を緩和する緩和治療として単独で臨床使用することが可能です。 また.がんの転移・再発を防ぎ.長期生存率を高めるために.手術や放射線治療と併用されるケースも増えています。 3.1 化学療法の改善 化学療法は.非小細胞肺癌の集学的治療における主要な戦略の一つである。 米国のCALGB9633.カナダのBR102によると.非小細胞肺がんに対する完全切除後の補助化学療法の成功には.早期患者.第3世代の化学療法レジメン.十分なサイクル数.適時の化学療法完了が重要なキーファクターであることが示されています。 手術前のネオアジュバント化学療法は.腫瘍のステージを下げ.外科的切除率を向上させ.ステージIIIのNSCLC患者の長期生存を改善する可能性がある。Souquetらによる多数の臨床研究とメタアナリシスにより.化学療法は最善の支持療法と比較して生存とそのQOLを著しく改善することが示されている。 化学療法では白金製剤が主流であり.現在では白金製剤と新しい化学療法剤の併用が進行性NSCLCの治療に望ましいレジメンとなっています。 これらの新しい化学療法剤には.ゲムシタビン（gemcitabin）.ビノレルビン（vinorelbine）.パクリタキセル（paclitaxel）.そしてそれぞれGP.NP.PCレジメンが含まれます。 文献によると.これらの化学療法レジメンは.進行性非小細胞肺がん治療の第一選択化学療法レジメンとして使用できる従来の一般的なレジメンCAP（CTX.ADM.PDD）レジメンやEP（VP-16.PDD）レジメンよりも効果が高いことが分かっています。 ゲムシタビンは細胞周期特異性を有し.主にDNA合成期（S期）に作用し.特定の条件下ではG1期からS期への進行を止めることができる代謝拮抗型抗がん剤で.in vitroでの細胞毒性は用量・相依存的であることが知られています。 ビンクリスチンのメカニズムは.微小管タンパク質の重合を阻害して微小管を形成し.微小管の脱重合を誘導して有糸分裂中期に細胞増殖を停止させるというものです。 パクリタキセルは.微小管システムの分裂過程を阻害し.腫瘍細胞の有糸分裂を阻害する。 白金製剤を含むレジメンの一次化学療法後に進行した局所進行性または転移性NSCLCで.行動状態が適切な場合には.ドキソルビシンによる二次治療が推奨されています。JClinOncol（2004, 22：777）に相次いで発表された大規模多施設第III相ランダム化比較試験では.化学療法にゲフィチニブを併用しても進行非スマイル細胞の有効性が向上しないことがわかっています。 本試験では.ゲフィチニブと化学療法の併用は.進行した非小細胞肺がんの予後を改善しないことが示された。 しかし.専門家は.プラチナ製剤とパクリタキセルによる化学療法が無効となったNSCLCに対して.ゲフィチニブを単独で.2次または3次治療として推奨しているのが現状です。 これらの化学療法レジメンの主な副作用は.骨髄抑制.手足症候群.神経毒性などです。 過剰な治療期間は.毒性の蓄積を招き.他の治療に関連する徴候や症状を引き起こす可能性があります。 このため.非小細胞肺がんに対する化学療法の最適なコースは.現在.非常に重要な問題であり.3～4サイクルの化学療法後に治療を増やしても.ほとんどの患者さんで効果は非常に限られているというデータがあります。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）の専門家委員会は.有効な化学療法を受けた患者であっても.初回化学療法は6サイクルを超えないよう推奨しています。 現在の考え方：化学放射線併用療法を選択したステージIIIの切除不能NSCLC患者さんでは.初回化学療法の期間は白金製剤を含むレジメンを4サイクルまでとし.化学療法未実施のステージIV NSCLC患者さんでは.化学療法を4サイクルで中止することです。 ステージIVのNSCLCの場合.化学療法は6サイクルを超えないこと。 非小細胞肺がんの悪性胸水患者に対して.テトラサイクリン.シスプラチン.フルメチノール（サイトメル）の3剤を胸腔内注入することにより.併用化学療法単独と同等の効果が得られるが.骨髄抑制や肝・腎障害が軽減される。 3.2 生物学的療法の進歩 化学療法や放射線療法は特異性に乏しいため.その有効性ゆえに患者にとって多くの有害な副作用を伴うことが多い。 したがって.肺がん細胞の特定の分子標的を選択し.その標的をターゲットとする薬剤を治療に適用することで.正常細胞への害を避けながら大きな効果を得ることができます。 この非常に効果的で副作用の少ない治療モデルは.腫瘍学の学会や患者さんの間でますます認知されてきています。 (1) 遺伝子治療とは.特定のクローン化された遺伝子断片を腫瘍細胞に導入し.抑制効果や殺傷効果を発揮させて腫瘍細胞の挙動を変えたり.腫瘍細胞の死を誘導したりすることです。 その代表が.モノクローナル抗体：ハーセプチンです。 進行性NSCLCに対するハーセプチンとケンザイム＋シスプラチン化学療法の併用成績：ハーセプチンと化学療法の併用は.化学療法の効果を有意に増加させないが.HER-2/neu（+++）の患者には.何らかの効果がある可能性があります。 血管新生阻害剤：ヒドロキシタリネンは.フアマヌの原料から分離・合成された単量体成分で.体内の腫瘍細胞を標的にして完全に死滅させ.腫瘍の血管新生を阻害することができます。 (2) 免疫療法：身体の免疫認識能力や免疫反応を改善することで.免疫抵抗や免疫抑制を解除することができます。 OK432（サプロプテリン）.ハイポリグルカゴン.インターフェロン（IFN）.インターロイキン2.コロニー細胞刺激因子などが含まれます。 分子生物学の急速な発展に伴い.肺がんワクチンによる活性特異的免疫療法が.抗肺がん剤治療の有望な治療法として注目されています。 新規ワクチンの試用により.良好な臨床結果が得られています。 しかし.どのように治療対象を選択するかは.次の研究の方向性です。 3.3 中国伝統医学（TCM）は.虚証補気.解毒.痰吸引.瘀血除去を基本としています。 主に腫瘍化学療法の補助療法として使用され.抗がん作用.美白作用.免疫機能改善作用があり.生存の質を高め.生存期間を延長させることができます。 華頂散はその代表的なもので.癌の毒素を排出し.蓄積や痛みを取り除き.硬い結節を軟らかくして分散させる作用がある。 また.細胞周期特異的な薬剤であり.主にS期に作用する。 また.Lycium barbarum多糖体.シイタケ多糖体.Yunzhi多糖体も臨床で使用されています。 現在.ジンセノサイドや霊芝成分については.より多くの研究が行われています。