大腸がんの患者さんでは肝転移が非常に多く.現在でも手術が唯一の根治的な選択肢となっています。 しかし.肝転移の大部分（80-90％）は初期段階で根治切除ができないため.肝転移は大腸がん患者の死因の第一位となっています。 近年.大腸がん肝転移の治療において様々な進歩があり.多くの新しい治療法が登場し.中国における大腸がん肝転移の治療水準はある程度向上しています。
中国における大腸がん肝転移の診断と包括的治療の標準化のため.衛生部の臨床重点分野プロジェクトの資金援助を受け.中国医学外科学会消化器外科グループ.大腸肛門外科グループ.中国抗がん学会大腸がん専門委員会が共同で2008年に「大腸がん肝転移の診断と包括的治療のためのガイドライン」の草案を作成.2010年に改訂して発表したものです。 2013年には.国内外の先進的な経験や最新の動向を踏まえて.再度ガイドラインの改訂を行いました。 新版のガイドラインでは.主に以下の内容を重視しています。
I. 大腸癌肝転移に関する遺伝子検査の重点化
分子生物学の進展に伴い.大腸がんに関連するバイオマーカーが次々と発見されています。 転移性大腸がん患者の治療に分子標的薬を追加することで.一部の患者には恩恵がもたらされ.このグループの肝転移の治癒の可能性を大幅に高めることができるのです。 そのため.この患者群をどのようにスクリーニングするかは.現在.非常に関心の高い重要なテーマとなっています。
抗EGJFR療法への耐性を予測するKRAS遺伝子の変異は.そのほとんどがエクソン2のコドン12と13にあり.腫瘍組織のKRAS遺伝子状態と密接に関連しています。
PRIME試験ではさらに.KRAS遺伝子のエクソン2に変異のない転移性大腸がん患者639人を対象に.KRAS遺伝子のエクソン3と4.NRAS遺伝子のエクソン2.3.4を調べ.17％の患者が他のRAS変異を有しており.生存解析からこの患者群には抗EGFR療法（panitumumab）が有効でないことが示されました。 その結果.17％の患者さんが他のRAS変異を有しており.生存率解析の結果.この患者さん群には抗EGFR療法（パニツムマブ）が有効でないことがわかりました。
FIRE-3試験は.KRAS野生型転移性大腸がん患者さんのファーストライン治療において.ベバシズマブまたはセツキシマブとFOLFIRIレジメンの併用療法の効果を比較したものです。 その結果.KRASおよびNRAS遺伝子が重複野生型の患者さんにおいて.セツキシマブとFOLFIRIの併用群はベバシズマブとFOLFIlの併用群と比べて.全生存期間の中央値が著しく良好であることがわかりました（※）。 33.1ヵ月 vs 25.6ヵ月.P=O.011）.一方.RAS遺伝子変異を有する患者では.全生存期間の中央値は両群で同等であった（20.3ヵ月 vs 20.6ヵ月.P=0.600）。
20050181試験でも同様の結果が得られており.KRASとNRASのダブル野生型患者では.パニツムマブの追加投与により全生存期間（16.2カ月対13.9カ月.P=0.076）と無増悪生存期間（6.4カ月対4.4カ月）を延長できた一方.RAS変異を有する患者においてはパニツムマブを適用しても.しなくても.その効果は同じでした。 全生存期間（11.8ヵ月 vs. 11.1ヵ月.P=0.345）および無増悪生存期間（4.8ヵ月 vs. 4.0ヵ月.P=0.144）の差は統計的に有意ではありませんでした。
これらの研究は.NRASを検査することで.抗EGFR療法がより効果的に行われる患者群がより豊富になることを示唆しています。 したがって.KRASおよびNRAS遺伝子変異の状態は.現在.抗EGFR療法の有効性の予測因子であり.治療の臨床的個別化のガイドとして使用されています。
また.現在の研究では.KRAS遺伝子野生型の転移性大腸がん患者において.BRAF遺伝子変異は有効性の予測にはならないが.疾患予後の不良と関連することが示唆されています。 さらに.PI3KCA遺伝子変異やPTEN遺伝子欠失も予後の予測因子として使用することができる。
大腸癌肝転移の診断・治療における多職種連携チームの役割の強調
悪性腫瘍の治療過程が徐々に解明され.従来の単一分野での治療モデルから.複数の分野が参加する包括的な治療モデルへと変化しています。 MDT（Multi Disciplinary Team）とは.複数の関連領域の医師からなる固定チームを指し.定められたガイドラインやコンセンサスオピニオンに基づき.定期的・周期的に臨床的議論を行い.患者のために標準的かつ個別の治療計画を策定・実行します。
現在.ガイドラインでは.大腸がんの肝転移を有するすべての患者さんが.MDTモデルの治療に入ることが推奨されています。 大腸がんのMDTは.患者さんを中心に.消化器外科.肝臓外科.腫瘍内科.放射線治療.放射線画像診断などの関連専門分野の医師が参加することが望ましいとされています。 その重要な役割は.より正確な病期診断.治療の混乱と遅延の減少.より個人的な評価システム.より良い治療の明確化.QOLの改善.そして最適な臨床効果と生存率の向上と見られます。
MDTでは.大腸がんの肝転移を有する患者さんを総合的に判断し.以下の4つのグループに分類して.異なる治療目標を設定しています。
1.0群：肝転移が完全にRo切除可能であり.この群の治療目的は治癒を目指すものである。 手術後の再発リスクを軽減するために.手術治療の前後に適切なネオアジュバント療法または（および）アジュバント療法を行う必要があります。
2.グループ1：肝転移が切除不能であるが.何らかの治療によりRo切除が可能と見込まれ.かつ全身状態が転移巣の切除と強力な治療が可能である患者さん。 このグループの患者さんの治療の主な目的は.腫瘍の大きさを最小限に抑えること.あるいは残存肝の容積を増やすことであり.最も積極的な治療法の組み合わせを使用する必要があります。
このような患者さんには.治療期間を最短にして腫瘍の奏効率を高めるために.3剤併用による集中治療が推奨され.その後.外科的切除が行われます。 具体的なレジメンとしては.KRAS野生型にはセツキシマブとFOLFOXまたはFOLFIRIの併用.KRAS変異型にはベバシズマブと2剤併用化学療法または3剤併用化学療法.転移が切除可能に転化したら積極的に外科的切除が推奨されます。
3.グループ2：肝転移が決して切除できない可能性があり.かつ.急速な進行（または急速な進行のリスク）および／または関連症状を有するが.全身状態により.より強力な治療が可能な患者。 このグループの治療の目的は.できるだけ早く腫瘍を小さくすること.少なくとも病勢の進行を抑えることであり.より積極的な併用療法レジメンを使用する必要があります。
4.グループ3：肝転移が切除不能なまま残っている可能性があり.無症状または急速な進行のリスクがある患者.または重度の併存疾患があるため強力な治療が不可能な患者です。 その治療は.さらなる病勢の進行を止めることを目的とし.低強度・低毒性のレジメンで維持する必要があります。
患者さんをグループ分けし.グループごとに異なる治療目的を明確にすることで.患者さんに最も合理的な検査と.最も適切な総合的治療計画を提供します。
III.大腸がん同時肝転移における転移巣の手術時期について
大腸がんの肝転移を治すには.やはり外科手術による完全摘出が一番です。 診断時に肝転移を併発している大腸がんに対する最適な外科的治療方針は議論のあるところです。 計2204名の患者を対象とした14試験のメタアナリシスでは.1期での原発・転移同時切除と2期での段階的切除では.手術時間（p=0.16）と術中出血（p=0.10）は同等だったが.1期同時切除では入院期間が短く（p<0.01）合併症率が低く.両群の長期生存率の差は は統計的に有意ではなかった。 < p="">
2880例を対象とした別のメタアナリシスでは.1期同時切除と2期段階的切除で全生存率（p=0.64）と無再発生存率（p=0.79）は同等であり.1期同時切除では術後合併症が少なく.60日術後死亡率は両群で非立体的有意差があった。 したがって.適切に選択された患者さんでは.一期的同時切除は安全かつ確実であり.選択すべき治療法であると思われます。
術前に1期同時切除の評価ができない患者さんには.まず原発性大腸がん病巣を外科的に切除し.その後.肝転移を2期に分けて段階的に切除する治療法もあります。 また.段階的アプローチ（肝転移を切除した後に原発大腸がんを切除する方法.別名「反転モデル」「肝臓ファーストアプローチ」）も注目されています。
肝転移を先に切除することで.肝転移の進行や化学療法による肝障害のリスクを軽減し.原発部位（主に直腸がん）は根治切除の前に治療します。 3つの観察研究と1つのレトロスペクティブ・コホート研究に参加した121人の患者を対象とした研究では.112人（93％）がまず肝転移を切除し.術後の肝合併症と死亡率はそれぞれ20％と1％で.最後に89人（74％）が原発大腸がんを切除し.術後の合併症と死亡率はそれぞれ50％と6％で全体生存期間の中央値は40（19-）となりました。 50）ヶ月.再発率52％であり.安全性と実現性の高いモデルであることがわかります。
大腸がん肝転移に対する低侵襲手術は将来の方向性である
低侵襲は今後の外科手術の発展の方向性である。 現在.大腸がん手術は.従来の開腹手術に比べ.術後の消化管機能回復を早め.入院期間を短縮し.長期生存率に影響を与えない腹腔鏡手術が標準プロトコールとなっています。 大腸がんの肝転移を有する患者さん300人以上を対象とした4つの研究において.腹腔鏡下肝切除術後の全5年生存率は46-64%で.開腹肝切除術後と同等であり.切開部分が小さく.痛みが少なく.麻酔が少なくて済む.入院期間が短いという利点がありました。
これは.腹腔鏡下肝臓手術も安全で実現可能であることを示唆しています。 しかし.腹腔鏡下大腸手術と腹腔鏡下肝臓手術の併用に関する報告は少なく.限られたデータの中では.腹腔鏡下併用手術は安全で実現可能であると思われます。 近年.ロボット手術システムの導入により.低侵襲手術に革命が起きています。 直感性.正確性.利便性.遠隔操作性など.本システムの技術的優位性は.今後の低侵襲手術のトレンドを反映しています。
19の研究からの合計217人の患者を含むメタアナリシスでは.ロボット肝切除は肝臓の楔状切除と分節切除に最もよく使用され.手術回転率は4.6%.術後合併症率は20.3%.最も多いのは腹水.手術時間は200-507分.術中出血量は50-660ml.術後平均入院期間は5.5-とされています。 11.7 d. 追跡調査の結果.ロボット手術患者の無病生存率は.腹腔鏡手術患者と同等であった。
現在.ロボット手術システムは腹腔鏡手術に対して十分な優位性を示していませんが.臨床データの蓄積とロボット手術システムの更新により.ロボット手術システムの将来性は期待されています。
V. 切除不能な肝転移の原発巣を摘出するかどうかは.まだ結論が出ていない
肝転移を有する切除不能大腸がん患者において.原発部位に出血.穿孔.閉塞などの症状がない場合.化学療法を直接行うべきか.原発部位を外科的に切除した後に行うべきか.大きな論争があります。
切除不能な転移性大腸がん患者233人を対象とした前向き研究では.一次化学療法後に原発巣の閉塞や穿孔のために緊急手術を必要とした患者は16人（7%）.原発巣に関連する症状に対してステント治療や放射線治療などの非外科的介入を必要とした患者10人（4%）のみで.全群の生存期間の中央値は18カ月であった。 最も適切な治療方法は.原発巣を切除することなく化学療法を行うことです。
また.化学療法剤と標的薬の併用により.腸の原発病変は十分にコントロールされるため.原発病変の症状発現による外科的切除を必要としないことも示唆されています。
しかし.他の研究では.そもそも大腸癌の原発病巣を外科的に切除することを支持しています。 合計1062名の患者を対象とした8つのレトロスペクティブ研究を含むメタアナリシスでは.無症状または軽度の症状の肝転移を有する切除不能大腸がん患者において.原発巣の切除により患者の生存期間が6.0カ月延長されることが示された（P
21の研究を含むさらなる系統的レビューでは.ほとんどが原発部位の緩和的切除により患者の生存率が向上することを示した。多因子解析では.腫瘍の負荷と患者の身体状態が主な独立した予後因子であることも示された。 しかし.これらの研究はレトロスペクティブな分析であり.患者の選択という点でバイアスがかかっている可能性があるため.原発巣手術の価値を評価するためには.前向き無作為化対照試験が依然として必要である。