大腸がんは.ヒトに最も多く発生する悪性腫瘍の一つです。 中国および世界では.大腸がんは3番目に多いがんであり.上海では.男性では肺がんに次いで2番目.女性では乳がんに次いで2番目に多いがんです。 上海腫瘍研究所の統計によると.上海の大腸がん患者数は.1986年には1,546人.2006年には3,290人と.この20年間で倍増しています。 大腸がんの転移部位で最も多いのは肝臓です。 大腸がん患者の約25％は.すでに肝臓に転移病巣が見つかっている状態で診断され.大腸がん患者の35～55％は遅かれ早かれ肝転移を起こし.その2/3は最終的に肝転移で死亡すると言われています。 米国癌学会によると.2009年の米国における大腸癌の新規患者数は146,970人.肝転移の患者数は75,000人.大腸癌による死亡者数は49,920人でした。 大腸がんの肝転移の治療は.現在もなお.不可解で困難な問題である。 肝転移を有する大腸がん患者の生存期間中央値は.無治療でわずか6-12カ月.切除しない化学療法で12-24カ月.転移巣の根治切除で35-58カ月というデータが出ています。 根本的な外科的切除は.患者さんにとっていわゆる「根治療法」のメインルートであり.過去10年のデータでは.肝転移を切除した患者さんの5年生存率は60％近く.切除しなかったり切除できない転移を持つ患者さんの5年生存率は0～5％となっています。 そのため.外科的切除を行うか行わないかで.治療成績が大きく異なります。 また.肝臓手術の進歩により.肝臓内の転移性腫瘍の位置は.肝臓外科医にとってもはや心配の種ではなくなっています。 肝外科医にとっての問題は.すべての腫瘍を1段階またはそれ以上の段階で完全に破壊（切除またはアブレーション）できるかどうかである。 手術後.残った肝臓の容積や機能は十分ですか？ したがって.切除の可能性のある転移がある患者さんは.手術の禁忌がない限り.1回で.あるいは何回かに分けて.手術が適応となる患者さんです。 外科的切除の原則は.残存肝の体積が患者を維持するために機能的に十分であることである。 一般的には.正常な肝臓の30％を保存すれば十分ですが.肝障害（大量化学療法後など）のある肝臓では40％.肝硬変の場合は40～50％を保存しなければならない場合もあります。 もちろん.肝容量は肝機能予備能を完全に反映するものではないので.肝機能予備能の全体像を把握するためには.他の検査が必要になることも多い。 根治切除術」とは？ 腫瘍の縁から1cm以上のマージンがあれば根治切除が可能であることが示唆されています。 つまり.1cmのマージンが必要なのです。 その後の研究により.「顕微鏡的に陰性であること」.すなわち顕微鏡的な縁にがん細胞がないことが予後の鍵を握っており.縁の幅は再発や生存に関係しないことが判明しています。 残存腫瘍がない場合（R0切除）の生存期間中央値は46ヶ月.残存腫瘍がある場合の生存期間中央値は24ヶ月であり.有意差がありました。 術中超音波検査の意義 術中超音波検査は.手術中に肝臓を探るために超音波を応用したものです。 その感度は.現在のすべての術前画像診断よりも高い。 高解像度プローブの適用により.3～4mmの微小な肝内病変を検出することができ.血管や胆管などの重要な構造との関係を正確に評価することができ.術中の意思決定に大きな影響を与える。10～12％の症例で術前に検出されなかった病変が少なくとも1つは認められ.68％の手術計画は術中超音波の使用後に変更が必要である。 現在.私たちのルーティンワークの一つは.手術で腹腔を開いた後に.術中肝超音波検査を行うことです。 大腸がん肝転移の治療における化学療法の意義 近年.大腸がん肝転移の治療において.化学放射線療法はますます重要な役割を担ってきている。 いくつかの大規模臨床試験により.もともと切除不能な肝内転移の一部（約10～20％）が化学療法後に切除可能な病変に縮小し.切除後の転帰は切除可能な転移を持つ患者と同様であること.もともと切除可能な肝内転移の一部に化学療法を施した後に切除することにより局所再発の可能性を減らし患者の生存期間が延長すること.切除後の化学療法も肝転移の治療において一般的な方法であることが示されています。 また.肝転移の治療では.局所再発の抑制と患者の生存期間の延長を目的として.切除後の化学療法が一般的に行われています。 また.長期生存の独立した予測因子でもあります。 肝内転移の外科的切除後の5年生存率は.化学療法が有効な患者（37％）の方が.化学療法が無効な患者（8％）よりも高いことが分かっています。 化学療法後のCT検査などで.肝内病変が著しく縮小したり.完全に消失したりする患者さんもいます。 医師は通常.腫瘍の消失ではなく.腫瘍の縮小と切除可能性を目指しています。 病巣が見えなくなったとしても.転移巣の腫瘍細胞が完全に死滅するのはごく一部（4％未満）です。 ほとんどの患者さんでは.CTなどの画像診断で肝臓の腫瘍が見えなくなったとしても.元の病巣の腫瘍細胞が再発する可能性があります。 一方.CT.PET.術中超音波検査で腫瘍が検出されなくなると.外科医が腫瘍を正確に切除することが非常に難しくなり.術後に再発する可能性が高くなります。 また.腫瘍を「消滅」させるために過剰な化学療法が必要となることが多く.化学療法剤による肝臓へのダメージが増大することは間違いありません。 したがって.化学療法が有効で.腫瘍が切除可能な程度に縮小していれば.直ちに手術を選択すべきです。 分子標的治療法 分子標的治療法とは.腫瘍細胞の成長・増殖に関連する特定の重要な分子結合を標的とし.腫瘍の成長・増殖を阻害したり.腫瘍細胞をアポトーシスに誘導する強力な標的治療法である。 大腸がんに対する一般的な標的治療薬には.以下のものがあります。 i. 遺伝子組換えヒト型抗VEGF抗体ベバシザマブ（アバスチン）は.2004年12月26日に米国FDAより承認され.病理学的寛解率の向上と腫瘍細胞の活性を抑えるために第一選択薬として化学療法と併用して使用されています。 半減期は20日（11～50日）で.手術前に使用する場合は.最終投与から6～8週間後に手術する必要があり.そうしないと出血.瘻孔.切開部の治癒不能.肝再生障害などが起こりやすくなります。 Cetuximab（セツキサブ.Erbitux）.ⅲ. Panitumumab（パニツムマブ.Vectibix ベクティビックス） EGFR抗体で.腫瘍細胞の増殖.移動を抑制し.癌細胞のアポトーシスを促進する。 サルベージ療法 化学療法に抵抗性を示し.通常の化学療法レジメンが無効となった患者さんの中には.エピデュオなどの標的治療薬を追加することで.サルベージ療法と呼ばれる効果が得られる場合があります。 化学療法が奏功しなかった患者さんの約7％は.サルベージ療法を行い.腫瘍が切除できるまでに縮小しています。 肝転移の一括切除（順次切除） 一度の手術で切除できない肝臓の複数の転移巣を一括して切除することができます。 これは通常.術前化学療法を行い.選択的に左肝病変を完全切除（またはラジオ波焼灼術を併用）し.右門脈の塞栓または結紮（PVEまたはPVL）.あるいは左右の肝実質の同時分離（ALPPS）を行い.対側肝（左肝）の過形成を誘導する目的で行われるものです。 保存を希望する肝臓の部分の体積（FLR）は.通常1～4週間後に大幅に増加し.その時点で腫瘍を含む肝臓の右半分が摘出されます。 ラジオ波焼灼療法（RFA）の価値 RFAは外科的切除を補完するものとして手術と組み合わせて用いられることが多く.ラジオ波焼灼療法は外科的切除の数を増やすが.外科的切除を完全に代替するものであってはならない。 RFA単独での再発率は外科的切除よりも高いので.RFAだけに頼るよりも切除が可能な方が全体的な予後は良くなります。 肝転移を伴う大腸がんの治療 大腸がん患者の約15～25％は診断時に肝転移を併発しており.そのうち約30％は原発巣（大腸がん）と肝転移の両方が切除可能であるとされています。 従来は.2-3ヶ月後に大腸がんを切除する.肝臓を切除する.という段階的な手術で管理されてきた。 最近.多くの医師が.一度に両方の部位を切除する同時切除を選択し.2度の手術で患者さんが苦しむことを避け.安全だと考えています。 しかし.同時手術は外傷が多く.分割手術と同時手術のどちらが良いかは.肝転移の程度.切除する肝臓の大きさ.術者の経験などを考慮し.個別に判断する必要があります。 肝外転移を有する患者の管理 大腸癌の肝転移と肝外転移の合併は予後不良のサインであり.手術の絶対禁忌であると考えられてきた。 しかし.近年では.肝切除と肝外転移の切除を組み合わせた積極的な外科治療が行われるようになってきています。 肝臓内外の転移巣をすべて完全切除（R0切除）した場合の長期生存率（29％）は.肝臓外転移巣のみを切除して肝切除を行った場合（38％.p＝0.072）と同程度である。 重要なのは.残存することなくすべての転移巣の切除を達成できるかどうかということです。 完全残存切除を行わない患者（R1）の3年生存率（24％）は.完全切除を行った患者（R0）（45％）に比べて有意に低い。 過去20年間に肝外転移を複合的に切除した大規模なシリーズがいくつか報告されており.5年生存率は20～28％と.切除を行わない患者さんでは達成不可能な数字となっています。 症例Aは江蘇省の男性農民で.2002年5月（当時34歳）に下行結腸癌と診断され.地元病院で左半球の根治切除術を受け.術後化学療法を6コース施行した。 2004年10月.上腹部の痛みと膨満感が悪化したため.当院に来院されました。 2004年10月4日.当院にて後腹膜転移を伴う右肝切除術を施行。 ケースB.男性.上海出身。 2005年5月10日.直腸がんと診断される（当時50歳）。 2005年5月10日（当時50歳）に直腸がんと診断され.直腸がんの根治手術（ディクソン手術）と術後化学療法を受け.2005年12月5日に転移性肝がんのため肝部分切除術を受け.2008年4月に右肺の転移のため肺葉切除を22日に受けた。 彼女は9年以上も生き延びてきたのです。 症例C.女性.上海在住。2007年4月13日（当時64歳）。 2007.04.18に復旦大学附属癌病院で右半結腸切除術を受け.術後化学療法（オキサリプラチン＋シロダ）を2クール行い.肝転移を著明に減少させることができました。 現在.7年半の命である。 2008年8月に直腸癌と診断され.3ヶ月間放射線治療と化学療法を受けたが.直腸原発巣が増加し.放射線治療と化学療法に抵抗性があることが判明した。 CTでは7個の肝内病変を認め，うち1個は直径3cmで第2肝門部，中肝静脈の根元と下大静脈の間の角部に位置していた． 2009年12月9日に肝右葉に直径約1.5cmの再発病変が見つかり.同年12月24日に超音波ガイド下ラジオ波焼灼術（RFA）が行われました。