大腸がんは.人々の健康を著しく損なう病気です。 従来の大腸がんの治療は手術ですが.内視鏡技術の発達により.低侵襲で効果的な治療が可能な手段が多くあります。
1.レーザー治療
レーザー治療は.主に集光しやすいという特徴を利用して.レーザー光を小さな領域に集め.照射された局所組織が光エネルギーを吸収することで.腫瘍の高温化.タンパク質凝固.水分の蒸発をもたらします。 内視鏡治療に用いられるレーザーは.一般的にNd:YAGレーザーですが.このレーザーの浸透深度は4mm程度であり.深さのコントロールが難しく.焼灼範囲が小さく.熱損傷が大きく.また選択的組織吸収の特性があるため.精密な操作が難しく.穿孔を起こしやすく.現在.臨床ではあまり使用されないようです。
2.マイクロ波治療
マイクロ波は.組織の水分子の回転運動に急激な電界変化を引き起こし.組織自体を発熱させることができます。 マイクロウェーブによって引き起こされるティッシュの暖房の程度はレーザーのそれより大いに少なく.一般に 100 ℃よりない.レーザーより安全です。 しかし.マイクロ波治療では.病変組織内で必要な温度を確保すると同時に.正常組織が熱でダメージを受けないようにする必要があり.高度な操作技術が求められます。 現在では.臨床の現場でもあまり使われていません。
3.アルゴンイオン凝固
APCは.部分的に付着した腫瘍や管壁に近い腫瘍の不活性化.ステント留置後の内方増殖腫瘍や肉芽組織（腫瘍増殖）の不活性化.腺腫転移やEMR（ESD）治療後の残存組織の不活性化または止血に適しています。
APCは従来方式と比較して.以下のような優位性があります。
(i)創傷面との接触がなく.組織の癒着がないこと。
特に実質的な組織に対する出血量が少ない。
連続的な凝固.高周波電流は凝固していない.または不完全に凝固した創傷組織に自動的に流れ.損傷の深さは3mmに制限され.薄肉器官の穿孔につながることはありません。
アルゴンは不活性ガスで.人体に無害であり.炭化現象がなく.創傷治癒に寄与する。
蒸発がなく.穿孔の危険性が少ない。
煙の現象がなく.視認性が良く.臭いの干渉がないこと。
操作が簡単で.作業時間が短い。
APCのデメリット
治療深度が浅い。
病変の再発の原因となる病変が残存している可能性がある ②病変の再発の原因となる病変が残存している可能性がある
4.凍結方法
凍結療法とは.クライオプローブを標的組織に挿入し.または直接チロゲンを適用して.局所温度を臨界値（-40℃）以下に低下させ.細胞の外部および内部に氷を生成し.または可溶性の結晶を形成し.または標的組織内（またはそれに隣接する）血管を破壊して腫瘍への栄養および酸素供給に影響を与えまたは切断して.腫瘍組織を破壊する目的を達成することである。 直腸・肛門管付近の早期がんの根治療法.進行期の緩和療法に適応されます。 しかし.凍結療法では.凍結した部分の端に腫瘍細胞が残り.再発の可能性が高くなります。また.過度の凍結は.臓器脱落や「コールドショック」などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 また.直腸腫瘍の上縁が肛門縁から8cm以内.腫瘍の大きさが腸壁の1/2周を超えない.病理学的に高分化腺癌であるなど.凍結療法の適応は狭いとされています。 クライオデバイスも必要です。
5.高周波処理
高周波は主に生物物理学の熱効果を利用して治療の役割を果たします。 高周波電流は高周波振動とイオン振動によって電流を流し.オーム減耗を熱エネルギーに変換し.組織の脱水.乾燥.凝固壊死を起こし.治療の目的を達成することができるのです。 高周波電極は.隆起した病変部の形状や底面の幅に依存せず.隆起した病変部の点または面を複数の角度および方向から焼灼し.腫瘍物質を壊死させ剥離させることを持続させることが可能です。 しかし，腫瘍内を長時間焼灼することにより，一部の組織が高周波ヘッドに付着し，高周波ヘッドを引き抜く際に腫瘍組織の深部で重篤な出血を起こす可能性がある。
6.内視鏡的粘膜切除術
ポリープや前がん病変.早期がんの治療法としての内視鏡的粘膜切除術は.簡便で手術時間が短く.安全性が高く.合併症が少ないことから.広く臨床に用いられている。 EMR法の限界から.EMRで治療する病変の範囲は一般的に直径2cm以下であり.一定範囲を超える場合は.修正段階的内視鏡的粘膜切除治療が必要となります。 一方.EPMR治療では.残存病巣などの要因により.がんの再発率が上昇する可能性があります。 しかし.適応を厳密に管理し.手術を標準化し.治療後の定期的なフォローアップを行う限り.早期大腸がんに対する低侵襲治療の一つとして.EMRは推進する価値があると思います。 もちろん.直径2～3cmの病変であれば.内視鏡的粘膜下層剥離術の後にEMRトラッピングを行うことで.病変を一気に切除することが可能です。 このようにEMRカプセルとESDを組み合わせることで.治療時間や合併症を軽減しながら.病巣切除の完全性を確保し.満足のいく組織標本を得ることができるため.残存病巣や再発の抑制が期待できます。
7.内視鏡的粘膜下層剥離術（Endoscopic submucosal dissection)
内視鏡的粘膜下層剥離術は.特殊な内視鏡器具とその他の補助器具を用いて.初期の消化管腫瘍を円周方向に剥離・解剖するEMRに基づく技術です。 理論的には.ESDはあらゆる大きさ.形状.潰瘍の有無にかかわらず.初期がん病巣を一度に切除でき.切除深度は粘膜全体.粘膜筋層.粘膜下層の大部分を含むことが可能である。 ES Dの適応についてはまだ議論がある。ES Dの主な合併症は出血と穿孔である。 穿孔の発生率はEMRよりも高く.1.4％から10.4％である。
残念ながら.一般開業医に対する大腸ESDの標準化と安全性は.以下の理由でまだ確立されていません。
(i) 大腸ESDは.壁の薄さ.蠕動運動.ひだ.腸内の糞便などがESDの操作に影響を与えるため.実施が困難である。
(ii) 腸壁に穿孔がある場合.腹膜炎に至る糞便の漏出は緊急の外科的処置が必要である。 したがって.ESDは1回の診察で病変を完全に切除することができますが.大腸腫瘍の患者さんでは不必要な開腹手術を防ぐことができます。 しかし.現在.大腸ESDは発展途上の段階にあり.病変の性質や部位.手術医の熟練度.ESDに要する時間.病院で使用できる機器などにより.臨床を通じて適切な適応を決定する必要があります。 大腸ESDの臨床応用（研究）は.慎重に行う必要があります。 経験の浅い.訓練を受けていない大腸内視鏡医は.ESDを単独で行ってはならない。
8.局所化学療法薬物療法
化学療法用徐放性イオンを大腸腫瘍組織や腫瘍周囲の間質組織に内視鏡的に埋め込むことで.腫瘍部位での薬剤濃度を高め.がん細胞に対する薬剤の作用時間を延長し.全身毒性を軽減して腫瘍の局所制御をよりよく行うことができます。 消化管悪性腫瘍に対する従来の静注・経口化学療法の有効率は30～40％.副作用の発現率は25％と文献に報告されています。 一方.化学療法剤の徐放性粒子を内視鏡で腫瘍部位に埋め込む標的治療では.平均73%の効率が示されています。 副作用は.術中出血を除き.軽度の白血球減少.軽度の悪性腫瘍.下痢程度で.肝機能.腎機能への障害はありません。 進行した大腸腫瘍.再発例.手術不能例に対する緩和治療として使用することができます。
9.ステント留置法
大腸がん性閉塞に対する内視鏡的ステント留置術は.X線透視下で内視鏡ガイドにより金属製ステントを留置し.大腸や直腸の悪性閉塞を治療する緩和法の一つである。 一般的に人工内耳は左半月や直腸の閉塞に用いられますが.横行結腸や肝臓付近の閉塞には.特殊なデザインのステントを用いてうまく解放できることもあります。 ステント留置の成功率は約85～100％で.術後すぐに大腸の減圧が得られる症例は75～100％である。
そのメリットは
(i) 起こりうる水分-電解質障害を緩和することにより.患者の全身状態を改善すること。
(ii) 減圧・洗浄による大腸内環境の改善により.その後のI期切除・吻合を容易にする。
切除の可能性や遠隔転移の有無を評価するためのバリウム検査.大腸内視鏡検査.CTなどの術前検査を容易に行うことができる。
主な適応症は以下の通りです。
高齢で腫瘍の遠隔転移が進行し.外科的治療が困難な患者さんにおいて.最も短期間で効果的に閉塞症状を緩和できるもの。
急性腸閉塞患者を緊急外科治療から待機的外科治療へ転換し.外科的Ⅰ期根治手術の成功率・安全性を向上させることができる。 手術の死亡率を17%から7.7%に減らすことができる。 約1%の症例で大腸穿孔や敗血症などの重篤な合併症が発生し.緊急手術が必要となることもあります。 長期的な合併症として.ステントの脱落やステント閉塞があります。 放射線治療や化学療法粒子による局所治療のための管腔内金属メッシュステントがありますが.まだ臨床使用には至っていません。