移植された脂肪の吸収率が予測できないほど高く.生存率が低いため.半世紀以上にわたって自家脂肪移植のブレークスルーはなかった。 しかし.理想的な軟組織充填材料である自家脂肪組織は.人工組織代替物や同種・異種コラーゲンなどと比べて生体適合性が高く.免疫拒絶反応もない。 注入による自家脂肪移植は.傷跡が残らないだけでなく.再現性が高いため.美容外科において大きな可能性と応用性を持っています。
吸引によって得られた脂肪は.もはや完全な脂肪組織ではなく.脂肪細胞が互いに分離した塊であり.そのかなりの部分がそのまま残っています。 この細胞を体内に注入すると.周囲の組織液や血漿に浸潤することで.血流が確立するまでは細胞培養のように生存することができるのだ。 その結果.脂肪粒子は移植後も生存可能である。 生存率は様々な要因に影響されるが.脂肪細胞の損傷が少なく.レシピエント組織の基底層に豊富な血液供給があり.早期に血流が確立されれば.移植後の脂肪粒子の生存率は高くなる。
ファットパーティクルの取得と処理。
1.脂肪吸引部位。
一般的には深部脂肪抽出が提唱されています。 皮下脂肪は.表層筋膜という緩い筋膜によって深層と表層に分けられていることが分かっています。 一般に.深部脂肪層は非常に薄く.表層と深層の脂肪層の比率が適切な部位もありますが.腹部.臀部.大腿外側.腰部後面.内股上部など.深部脂肪層が発達している特定の部位はLFD（localized fat deposits）と呼ばれ.このような部位では.表層脂肪層と深部脂肪層の比率が適切でないことがあります。 深部脂肪は代謝の悪い脂肪細胞なので.一度形成されるとなかなか消えません。 深部脂肪が存在する部位は.局所的な脂肪蓄積が起こりやすい部位であり.豊胸手術に必要な大量の脂肪を採取するのに最適な部位でもあります。
2.脂肪吸引の技術。
豊胸手術は大量の脂肪粒子を必要とし.無傷の構造を必要とするため.脂肪吸引の機器や技術に特別な要求があるのです。 超音波脂肪吸引は.その微小な機械的運動.空洞現象.熱効果により脂肪組織を選択的に破壊し液化させることができるので.この装置で吸い出した脂肪組織は豊胸術のための粒状脂肪注入の充填物として使用することができない。
ドライ法では.脂肪の採取量が正確に決定でき.形もよく仕上がるのですが.出血が多く.患者さんの痛みも大きいです。 湿式法は.低張力浸透液で脂肪細胞膜を溶かそうとするもので.脂肪細胞の移植に不利になる。 そこで.現在では.低濃度のリドカインとエピネフリンを含む生理食塩水を多量に用いて局所の皮下脂肪層に浸潤させる陰圧吸引が主流であり.全身麻酔の潜在的危険性を回避し.同時に局所麻酔の役割を果たし.術中出血や術後疼痛を軽減できる。 負圧吸引が適当であれば.構造上問題のない脂肪粒子は相当数保持することが可能である。
また.全身麻酔下での豊胸手術の脂肪吸引腫脹液として.4oCの冷生理食塩水とエピネフリンのみを使用することを提唱している人もいます。
3.脂肪粒子の取り扱い
血液.麻酔液.組織間液.断片化した脂肪.無傷の脂肪粒子と混在する繊維組織の断片をできるだけ除去することが目的です。 層状剥離法.浮遊回収法.吸引法は.顔面の少量の脂肪移植の脂肪処理にはよく使われるが.注入式豊胸術のための大量の脂肪の精製には適用できない。 文献上では.水洗・ろ過方式が簡単で.より早く実施できることが報告されています。
吸引した脂肪粒子懸濁液は.メッシュガーゼ1枚でろ過し.抗生物質を含む生理食塩水で適切に洗浄し.純粋な脂肪粒子を確保する。 抗生物質の生理食塩水は.ゲンタマイシンを添加してもよいし.ゲンタマイシンとデキサメタゾンまたはインスリンを添加してもよい。
4.ファットペレット注入
粒状脂肪移植を使用する目的は.脂肪細胞と基底層の接触面積を増やすことで.移植した脂肪細胞が初期の虚血・低酸素状態で基底層から栄養を受け取り.生細胞数を増やすことにあります。 一般的に豊胸手術では.脂肪は「点」や「線」で注入するのが良いとされており.大きな塊があると血液の供給が悪くなり.脂肪が液化して吸収される可能性があるためです。
操作方法は大きく分けて3つあります。
(1)多サイト多段ドットインジェクション。
(2) 1点入射多段リニア射出方式。
(3) 乳房の皮下脂肪層への注入。
しかし.一部の学者は次のように強調しています。
(1) 1回の注射量は.好ましくは50ml（片側）を超えないこと。
(2) 注入レベルは乳房の後方空間を選ぶべきで.乳房組織内に注入すると硬結が出現しやすくなります。
(3) 無菌操作のルールを厳守すること。
5.油脂粒子を吸収する。
移植後の脂肪粒子の吸収率はかなり高い。 臨床の現場では.移植後のヒトの脂肪粒子の吸収率は.一般に30％～40％と動物に比べて著しく低いことが証明されています。
脂肪粒子移植後の体積減少は.主に以下の要因が関係しています。
(1)移植の過程で脂肪細胞にダメージを与えること。
(2)患部の血液循環が早期に確立されること。
(3) グラフト周囲の繊維組織が収縮し.緩んだ脂肪組織量が中心に向かって収縮・蓄積する。
(4) グラフト数およびレシピエント領域の大きさの影響
(5)基板条件の影響 吸収を抑え.吸収による不満足な手術結果を補うために.適切な手術方法.合理的な術後処分.使いすぎの是正.繰り返し注射に注意を払う必要がある。
6.合併症の予防と治療
豊胸術のための脂肪ペレット注入は非常に有望な手術方法ですが.移植後に脂肪のかなりの部分が吸収されるため.さらに脂肪の液化.乳房内のしこり形成.感染.血腫形成などの合併症が起こり.手術結果が不安定になります。 これらの大きな合併症に対して.予防と対策のための臨床対策が提唱されています。
(1) 脂肪の液化と乳房内腫瘤の形成：グラフト生存の鍵は血液循環の再確立である。 移植に脂肪粒子を使用することで.移植片と基底層の接触面積が増え.移植された組織が十分な栄養を吸収して生存することが容易になります。 移植される脂肪の量が多すぎて.生存に関わる基底層との割合が失われると.虚血と低酸素により液状化する。 壊死巣がまだ液化していない初期の段階では.炎症と線維性被包反応による痛みを伴う硬い固まりのように見えることがあります。 壊死した焦点が液化して嚢胞状の空洞を形成する場合.嚢胞性である可能性があります。 嚢胞膜には黄色い油性の液体と真珠のような脂肪球が含まれ.術後約3ヶ月で嚢胞腔が形成されます。 液状化を防ぐには.移植された脂肪の初期の栄養要求量を基底層が提供できる範囲内に抑えることが重要である。 これは.移植される脂肪の総量を制御し.注入された移植片を線状または点状パターンに配置することによって行われます。 レシピエント領域の高い脂肪要求量と基礎床の不十分な能力との間の矛盾を解決するために.脂肪粒子をインスリンで処理したり.虚血や低酸素に対する脂肪細胞の耐性を高めるためにビタミンEを経口摂取することを提唱する人もいます。 また.1回の注入で終わらない脂肪を冷凍保存し.3～6ヶ月後に再注入することも提唱されています。 脂肪が液化して乳房に腫瘤ができた場合は.陰圧吸引で治療することができます。
(2) 感染・血腫：一般に感染・血腫はあらゆる外科手術で起こりうるが.脂肪注入法そのものの性質上.感染・血腫は手術の失敗に直結するため.特に注意が必要である。 吸引管や負圧バイアルなどの容器で脂肪を採取して処理するのですが.脂肪から混合成分を除去する際も空気に触れるため.コンタミネーションのリスクが高くなります。
そのため.無菌操作や熟練の技.周術期における抗生物質の定期的な使用などが必要となります。 また.注射の際に盲目的になることで.注射器のある部位に程度の差こそあれ軟部組織の裂傷が生じ.それが整形マッサージによってさらに悪化し.毛細血管あるいは小血管の破裂や血腫の形成に至ることもある。 そのため.手術中は優しく.暴力を振るわないようにすることが大切です。
大きな血腫が発見されたら.圧迫包帯を巻き.抗炎症.止血.対症療法を行いながら.できるだけ早く吸引除去する必要があります。 中等度や小型の血腫は.止血.抗炎症.対症療法を行い.状況に応じて穿刺吸引を行う必要があります。 一般に.脂肪顆粒増強術の成否は.吸引によって得られた脂肪の取り扱いと注入技術に完全に依存すると言われています。 技術的な問題を適切に解決し.術後合併症を管理することで.この手術の普及に貢献します。