1.定位・診断の明瞭化
2007年のNCCNガイドラインでは.直腸癌を初めて「肛門鏡下で肛門縁（歯状線ではなく）から12cm以内の癌病変」と明確に定義し.従来の「低・中悪性度直腸癌」の定義に相当するものとした。 12cm以内の腫瘍と12cm以上の腫瘍では.外科的切除の原則.包括的治療戦略.局所再発率に大きな差があります。
つまり.肛門から12cm以上の「高悪性度直腸がん」は.ガイドラインで術前新燃焼放射線治療と術後補助放射線治療が推奨されない結腸がんとして分類されることになります。 2009年のNCCNガイドラインでは.局所診断の重要性に鑑み.術前に必要な評価方法の一つとして.初めて「直腸鏡」ではなく「硬性直腸鏡」の使用が強調されました。
2.病期診断の包括的な更新。
NCCNガイドラインでは.画像診断.病理診断ともにAJCCが開発したTNMステージングシステムの使用を推奨しており.2010年から第7版が使用されています。 標準化された標本処理と組織学的検査により.正確な病理学的TNM病期分類（pTNM）が得られる。これは.腫瘍の病期分類.予後の評価.補助治療戦略の選択のための「ゴールドスタンダード」になっている。
同様に.ベースライン検査で得られる正確な臨床TNM病期（cTNM）は.初期治療（手術または術前化学放射線療法）の選択に関連しています。 NCCNガイドラインでは.術前病期診断として直腸内超音波検査.直腸または骨盤内MRI.胸部・腹部・骨盤内CTを推奨しています。
また.MRIは直腸間膜の軟部組織構造を正確に描出できるため.進行性直腸癌の周縁部の術前評価に最適な方法である。 NCCNガイドラインでは.直腸癌のルーチンの術前検査および再発モニタリングツールとしてPET-CTを推奨していない。
外科手術の仕様
1.経肛門手術の適応を確認する。
NCCNガイドラインでは.直腸癌に対する経肛門的手術の腫瘍期別適応を2009年にはT1T2N0M0としたが.2010年にはT1N0M0に厳格に限定した。 直腸で十分に露出できる適応が証明された腫瘍については.推奨される手術が徐々に低侵襲化し.2007年から2010年には「経肛門的低侵襲手術も検討できる」ようになってきている。 2007年から2010年まで「経肛門的低侵襲手術が検討できる」としていたものを.2011年に「経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）が検討できる」と変更しました。 適応症の選択と低侵襲手術の間で.禁忌症例が「低侵襲」にならないようにすることが重要です。
2.TMEの手順が標準になった。
過去5年間.直腸癌のNCCNガイドラインでは.経腹的会陰併用切除や低位前方切除はTMEの原則に従うべきであり.それにより周縁部切除の陽性率を下げることが一貫して推奨されている。 腫瘍の遠位切除範囲（直腸間膜と腸管を含む）に関して.2005年のNCCNガイドラインでは.直腸間膜の十分な切除を達成するために腫瘍の下縁から4〜5cmの範囲で手術を行うよう勧告している。
2006年のガイドラインでは.肛門縁から5cm未満の低位直腸癌の場合.術中凍結病理検査で切除断端陰性が確認できれば.遠位腸の1～2cmの切除は許容されると追記された。 リンパ節郭清の範囲については.ガイドラインでは.リンパ節郭清の範囲外の臨床的に疑わしい転移性リンパ節はできるだけ切除または生検することを推奨し.臨床的に疑わしい転移性リンパ節がない場合はリンパ節郭清の範囲を広げることは推奨しないとしています。
3.腹腔鏡手術の推奨は.あくまで臨床研究である。
2005年.米国大腸外科学会と消化器内視鏡外科学会は共同声明を発表した：治癒可能な大腸癌に対して.経験豊富な外科医が行う腹腔鏡下大腸切除術は開腹手術と同等の腫瘍関連生存率が得られる。 2006 NCCN大腸癌ガイドラインは「治癒可能な大腸癌に腹腔鏡手術が使用できる」という勧告を発表した。 治癒可能な大腸癌の治療」。
しかし.NCCN直腸癌ガイドラインでは.エビデンスの不足から直腸癌に対する腹腔鏡手術は「臨床試験においてのみ」推奨されており.現在までに腹腔鏡手術と開腹直腸癌手術の長期成績の比較試験の結果が出ていないため.2012年のガイドラインでも直腸癌に対する腹腔鏡手術の推奨に変更はない。
4.転移性直腸癌に対する手術の重要性が増していること。
”CLMの外科的治療戦略に関する2007-2011年のNCCNガイドラインは.以下のようにまとめられています。
(1) 切除可能なCLMの治療法としては.肝切除が第一選択である。
(2) R0 切除は，十分な肝機能が保たれていれば，解剖学的位置だけでなく，病変の分布の程度に応じて行うべきである。
(3) 原発腫瘍は切除不能な肝外転移を伴わない根治切除が可能であること.腫瘍縮小のための非R0切除は推奨されない。
(4) 原発・転移性腫瘍ともに根治的切除を行い.同時進行または病期分類で行う。
(5) 残肝量が不足する場合は.術前の門脈塞栓術や段階的肝切除術を検討することがある。
(6)すべての転移巣を除去または焼灼できるのであれば.外科的切除と焼灼術を併用することができる。
(7) 特定の患者には再切除を考慮することがある。
(8）当初切除不能または切除可能な病変の切除可能性は，ネオアジュバント療法後に再評価する必要がある。
ネオアジュバント治療オプションの進歩的改善
2007年のNCCNガイドラインでは.まずTME手術前のネオアジュバント治療を推奨したが.ネオアジュバント放射線療法.ネオアジュバント化学療法.ネオアジュバント放射線療法のいずれが必要かは明記されていなかった。2008年のガイドラインでは.TNMステージII（T≧3）とステージIII（N≧1）の症例には術前同時ネオアジュバント放射線療法を明示し.フッ酸ウラシルを用いた化学療法と放射線療法との併用は.以下の場合を除いて推奨された。 出血や閉塞などの合併症がある患者さんやネオアジュバント療法に禁忌のある患者さんは.手術をしてはいけません。
ネオアジュバント療法の選択とその効果判定は.医用画像診断＋病理診断に基づくことが望ましい。 ネオアジュバント療法後のTNM病期（yTNM）の誤判定は.アジュバント療法の判断を誤らせる可能性がある。 したがって.「診断の優先順位と標準化された診断方法」が臨床の場を通じて使用されるべきであることを再度強調することが重要である。
普及が進む標的治療
現在のガイドラインでは.直腸癌に対する標的療法として.血管内皮増殖因子（VEGF）に対するbevacizumab（2005）.上皮増殖因子受容体（EGFR）に対するcetuximab（マウス.2006）およびpanitumumab（ヒト.2007）が推奨されています。 2007).
現在の標的薬治療の適応は.IV期症例における緩和療法と術前新アジュバント療法にのみ推奨され.術後アジュバント療法には推奨されず.細胞障害性化学療法剤と標的薬の併用または抗EGFR標的薬単独（一部の患者を対象）の選択が推奨されています。 細胞障害性化学療法剤.抗EGFR標的薬剤.抗VEGF標的薬剤の併用は推奨されない。
2009年のガイドラインでは，進行直腸癌に対する推奨事項にKRAS遺伝子検査が追加され，抗EGFR標的薬の使用はKRAS遺伝子野生型の患者に厳格に制限された。2010年のガイドラインでは，主にKRAS遺伝子野生型の患者の予後が悪いと思われることから，BRAF遺伝子（V600E）変異をさらに検査することが推奨された。 予後も悪くなっているようです。 しかし.KRAS遺伝子が野生型でBRAF遺伝子が変異している患者さんには.抗EGFR標的薬の使用を禁止する勧告は今のところありません。