Ⅰ.陥凹性瘢痕の修正 このタイプの瘢痕は.正常な皮膚表面より下にある。 小さい陥凹性瘢痕は.天然痘や水疱瘡の後.あるいはニキビの後によく見られます。
点状陥凹型ケロイド瘢痕は一般に範囲が小さく.治療の原則は陥凹の程度に大きく依存します。
瘢痕の陥凹が深い場合は.瘢痕を切除して直接縫合するか.表皮瘢痕組織の充填をその場で温存して陥凹を平坦化します。 手術法：(a) 切除直接縫合法 小さな点状陥凹ケロイド瘢痕に適している。 瘢痕の長軸を縦軸とし.陥凹端部の正常皮膚に沿ってシャトル切開を行い.瘢痕と皮下組織を楔状に切除した後.重層縫合を行う。 (ii) 瘢痕組織充填法
ケロイド瘢痕の幅が広く.陥凹が深い場合。 瘢痕の長軸を縦軸として.窪みの縁の正常皮膚に沿ってシャトル型の切開を行い.皮膚を皮下レベルまで切開する。 瘢痕の表皮を切除し.充填のために深部組織をその場に残す。 その後.切開創の両側の皮下組織を完全に剥離し.切開創を重層的に閉鎖します。 陥没瘢痕の手術の目的は.皮膚表面の平坦性を回復することです。 そのため.切開創は正常な皮膚で.皮下組織の厚さが同じになるようにデザインする必要があります。 合併症とその予防：主な合併症は線状の陥没切開や瘢痕の増大であるが.注意すべき点に従ってデザインし手術することで回避できる。 重要なのは.切開部がシワのラインに適合し.緊張のない縫合であることである。 顔の皮膚挫傷や切り傷が受傷後に適切に整復され縫合されていない場合.縫合切開に過度の張力がかかっている場合.太い針や太い糸を使用している場合.術後感染がある場合などは.治癒後にはっきりとした筋状の瘢痕が形成されることが多い。 また.顔面の外科的切開の位置が悪いと.筋状の瘢痕ができ.目障りで再手術が必要になることがあります。 筋状瘢痕の外科的治療の原則は.瘢痕組織を切除し.Z形成やW形成などの基本的手技を適用し.無菌的.非侵襲的.または低侵襲的形成手術の原則と無緊張縫合法に従って修復することです。 手術方法：(i) 切除直達縫合法
短くて細い小さな筋状のケロイド瘢痕に適用できる。 瘢痕の長軸を縦軸として.瘢痕縁の正常皮膚に沿ってシャトル切開を行う。 皮膚は皮下組織層まで切開され.瘢痕組織は完全に切除され.切縁の両側は皮下で完全に剥離され.切開部は皮下と皮膚の2層に縫合され.特に真皮層は縫合されなければならない。 (ii)Z形成術 目.鼻.口などの組織や臓器の歪みを伴う.目.鼻.口の周りの帯状の傷の場合。
瘢痕の長軸を縦軸としてZ字切開をデザインし.側腕の長さは1.5～2.0cmを超えないようにします。 組織や臓器の変形によっては.2つの三角フラップの角度が同じにならないこともありますが.一般的には30～60度にコントロールします。 設計通りに瘢痕組織を切除し.皮膚を切開して皮下を剥離し.フラップを持ち上げる。 2枚のフラップを重ね合わせて縫合する。 (iii)W形成術 長くて幅が広く.不規則に入り組んだ瘢痕や.鋭利な力が加わって硬くなった瘢痕の場合。
瘢痕の長軸を縦軸とし.瘢痕の両側に連続したW字型の切開線を作成し.各切開線の短腕の長さは約4～7mm.隣接する短腕間の角度は50～55度とします。 切開線をマーキングした後.11番の鋭利なナイフで鋸歯状に切り込みを入れる。 ナイフの先端を瘢痕の外側に向けて皮膚に挿入してから切開し.規則正しい鋸歯状の切開を行う。 瘢痕組織を切除し.切開部の両側に適度な皮下剥離を行う。 皮下緊張緩和縫合の後.切開縁の両側の三角フラップを正確な位置関係で挟み込み縫合する。 注意点： (1)Z形成術は瘢痕拘縮を緩和し.局所の変形組織を平坦化する。 Z形成術は切開創が長く.延長も大きいため.顔面部では皮膚襞のラインに合わせて1回のZ形成術をデザインし.必要に応じて連続的なZ形成術を行う必要がある。 (2) W字切開をデザインする場合.瘢痕の形状や性質に応じて.短腕の長さや角度を適切に調整する。 短腕が長すぎると正常皮膚を切除しすぎることになり.短腕が短すぎると術後の切開瘢痕が弾力性に欠け拘縮しやすくなり.短腕の角度が大きすぎると術後の切開瘢痕が直線的になり拘縮しやすくなり.短腕の角度が小さすぎると切開縫合の操作がしにくくなり.三角フラップ先端の血流に影響する。 さらに.正常な皮膚の切除量を減らし.切開線両端の “猫の耳 “変形を避け.切開線を縫合後の皮膚緊張線に適合させるために.適宜Y-V整形を併用する。 (3)W-plastyは単独でも可能であるが.1回の切開の長さがpike excisionやZ-plastyより長く.正常皮膚をより多く切除しなければならない。 長い筋状の瘢痕に対しては.通常2つ以上のW-plastyを併用し.術後の瘢痕は複数の短い瘢痕から構成される。この方法には.直線的な瘢痕の弓なりのような.あるいは陥没したような外観を変化させ.ギザギザの瘢痕に正常皮膚を絡ませ.瘢痕の境界をぼかして発見しにくくするという利点がある。 合併症と予防：主な合併症は.血液供給不良によるZ字型や三角形のオーバーバルブの生存率の低下.切開縫合部の過度の緊張.感染.術後の瘢痕の増大.外観や機能に影響を与える線状瘢痕拘縮などである。 したがって.術後の瘢痕を最小限に抑えるために.設計と手術手順を守ることが重要です。