I. 臨床像と病因
子宮内膜増殖症は.主に妊娠可能な年齢の女性に起こり.長引く生理.過多月経.希発月経.無月経後の多量の膣出血など.不規則な膣出血が特徴的です。 若い女性では結婚後に不妊になることがあり.35歳以上の女性に多く見られます。 原因は主に長期のエストロゲン刺激に関係しています。
1.内因性エストロゲン
(1) 非排卵：思春期・更年期女性.視床下部-下垂体-卵巣軸障害.多嚢胞性卵巣症候群などでは.非排卵となり.子宮内膜は長期間継続的にエストロゲン作用を受け.それを打ち消すプロゲステロンが不足して.長期間過形成状態となることがあります。
(2) 肥満：肥満の女性では副腎から分泌されたアンドロステンジオンが脂肪組織中のアロマターゼの作用でエストロンに変換され.脂肪組織が多いほどエストロンの血漿中濃度が高くなり.持続的なエストロゲン作用が起こる。
(3) 機能性内分泌腫瘍：まれである。
2.外因性エストロゲン
(エストロゲン補充療法（ERT）：エストロゲンの欠乏は.骨粗鬆症.脂質代謝異常.心血管障害の可能性とともに.更年期症候群の原因となります。 そのため.ERTは広く使用され.非常に良い結果を得ています。 エストロゲン単独で1年間使用した場合.20％の女性に子宮内膜増殖症が確認されています。 一方.ERTは.長年にわたり.人生の終わりまで継続的に適用されることが多い。
(2) タモキシフェン：タモキシフェン（TAM）は抗エストロゲン作用を有し.閉経後進行乳癌の患者さんに使用されています。 cohenは.閉経後のTAM使用者164名の20.7％に子宮内膜病変が発生し.その発生率はTAM使用期間と関連していると報告しています。 TAMを48ヶ月以上服用した人のうち.30.8％に子宮内膜病変があった。
II.組織学的分類
1.子宮内膜の単純過形成：子宮はやや大きくなり.子宮内膜は著しく肥厚し.時にはびまん性ポリープの形になります。 削り取る量が多い。 病変はびまん性で.子宮内膜の機能層と基底層を侵し.間質と腺が同時に過形成され.腺の混在は認められません。 腺は大きさにばらつきがあり.不均一に分布し.輪郭は滑らかである。 腺上皮細胞は異質なものではありません。
2.複合型子宮内膜過形成：病因は単純型過形成とほぼ同様であるが.病変が局所的であるため.組織内のホルモン受容体の分布とも関連する可能性がある。 少数の複合過形成が非定型過形成に移行し.予後に影響を及ぼすことがある。 病変は腺成分の局所的な過形成であり.間質性病変はない。 削り取る量が多い場合と少ない場合があります。 腺は混雑しており.間質が著しく減少して「背中合わせ」になっていることもあります。 腺の外形は不規則であるが.腺上皮細胞の不均一性はない。
3.子宮内膜異型過形成：異型過形成の発生は複合過形成と同様であり.徐々に癌化するケースもある。 重度の異型過形成では.発がん率が30％～50％になることもあります。 このタイプの過形成は子宮内膜腺に限られ.腺上皮細胞の異質性が診断の鍵となります。 病変は局所的または多発的に分布する。 腺が増加し.間質が減少しています。 過形成腺は.外形が不規則であるだけでなく.腺上皮細胞のパターンが不均一である。 病変の程度により.軽度.中等度.重度に分類される。
臨床的特徴の把握
1.薬物治療への反応：異型過形成は薬物に敏感で.少量の薬物を投与すると短期間で明らかに膜が元に戻る。 中等度または重度の異型過形成に対しては.黄体ホルモンを増量し.3〜6ヶ月間中断することなく継続的に適用する必要があります。 薬剤を中止した後.かなりの寛解期を経てから再発することがほとんどです。 子宮内膜腺がんは一般的に薬物治療への反応が遅く.子宮内膜の形質転換を達成するためにはより高用量の投与が必要となります。 いったん薬を中止すると.すぐに再発する。
2.年齢：子宮内膜腺癌の患者さんが40歳未満であることは非常に稀です。 Norwegian Cancer Registryが収集した1566例の内膜様癌の平均年齢は62歳（36-91歳）で.そのうち40歳未満が0.6％.50歳未満が8.4％であった。 したがって.若い女性.特に子供を持つことに熱心な女性において.掻き取り材料が間質性浸潤の特徴を確実に示さない場合.顕著な腺の過形成および細胞の異方性の存在にもかかわらず.異型過形成の診断がなお有利になるべきである。 ただし.この年齢パターンは子宮内膜癌の場合です。 他の組織型.例えば.形質細胞性乳頭癌や透明細胞癌を含む非エストロゲン依存性のII型子宮内膜癌のような.より稀な子宮内膜癌は.若年性パターンを有さない。 若年性非エストロゲン依存性子宮内膜癌の5例が報告されており.年齢は28歳.34歳.37歳.41歳.43歳である。
IV. 治療の原理
1.子宮内膜の単純過形成と複雑過形成。
(1)若年者：ほとんどが無排卵淋病。 基礎体温を測定し.確かに一相性無排卵である場合には排卵促進療法を行うことができる。
(2) 生殖期：通常.1回の掻爬で出血を抑えることができる。 無排卵を呈する多嚢胞性卵巣症候群の不妊症患者は.多嚢胞性卵巣症候群として治療される。
(3) 閉経の過渡期：無排卵であることが多く.掻爬後の出血が散発的で多量である場合や長引く場合は.2ヶ月ごとに定期的にプロゲステロン治療を行い.合計3サイクルで経過観察する。
(4) 閉経後期：エストロゲンのみの補充療法を行うべきかどうか尋ねる。 補充療法を中断するか.掻爬後に黄体ホルモンを追加することがあります。
2.子宮内膜異型過形成。
(1) 経過的閉経または後期閉経：子宮摘出術を行う。 年齢が悪性子宮内膜増殖症の主な高リスク因子であるため.この年齢層の患者には子宮摘出術が適切である。
(2) 若年者又は生殖期の患者：薬物療法。 異型過形成は.悪性の前がん病変の可能性があり.放置すると20％の確率でがんに進行します。 しかし.若い患者さんではがんは少ないです。 さらに.若年層や生殖器系の患者さんにも薬物療法は効果的です。
排卵促進剤：排卵促進剤にはクロミフェン.絨毛性ゴナドトロピンなどがある。 通常.軽度の子宮内膜異型過形成の患者さんに使用されます。
黄体ホルモン剤：エストロゲンによる子宮内膜増殖症を抑制することができます。 一般的に使用される黄体ホルモンには.プロゲステロンとメチルハイドロキシプロゲステロンがあります。 軽度の異型過形成は.プロゲステロン30mgを生理周期18日目または20日目から5〜7日間.筋肉内投与で治療することができます。 中等度または重度の場合には.継続的に塗布する必要があります。
(iii) ダナゾール：エチニルテストステロンの誘導体で.子宮内膜症の治療によく使われる薬です。 子宮内膜に対して強い抗増殖作用がある。 200mg/日を3ヶ月間投与することにより.子宮内膜増殖症に有意な効果が認められます。
コットン：中国で子宮内膜増殖性機能性子宮出血や子宮内膜症の治療に用いられている有効な薬剤です。 その作用機序は卵巣抑制であり.子宮内膜にも特異的な抑制効果を示す。
GnRHアゴニスト：まず血中ゴナドトロピン濃度を大きく上昇させ.その後.下垂体内のゴナドトロピンストックが枯渇して下垂体を抑制し.エストラジオール濃度を閉経後レベルまで低下させる。
3ヶ月のコースで治療が行われます。 各コース終了時に子宮内膜を採取して組織検査を行い.薬剤の効果に応じて治療の中止や薬剤の増量・減量を行うことがあります。 治療期間は3ヶ月.6ヶ月.9ヶ月.12ヶ月と様々ですが.平均9ヶ月です。 薬の量や治療期間は.定期的に行われる子宮内膜生検の結果で判断することができます。
V. プロゲストーゲン治療後の妊娠
子宮内膜が改善し.黄体ホルモンを中止した場合.子宮内膜増殖症や高分化癌の再発を防ぐために.排卵促進などの妊娠しやすい方法を検討することが間に合います。 子宮内膜増殖症の重症度は.妊娠率に影響します。 複合過形成は妊娠成功率が高く.次いで軽度の異型過形成.中度・重度の異型過形成は妊娠率が低くなります。