子宮筋腫の予防と治療に関する議論は.医療モデルとともに進展し.人類の生命と生活の質に対する祈りが強調され.それゆえ子宮筋腫の原因.発症パターン.予防と治療の方法の探索に飛び込む必要がある。 千年来の病気である子宮筋腫は.長い間.医学の歴史に記録されてきました。 現代の医療用画像診断の発達と普及により.子宮筋腫を敏感に察知して診断することができるようになり.「婦人科系腫瘍の先駆け」とも言えるようになりました。 しかし.子宮筋腫は悪性化することが少なく.成長が緩やかで生命を脅かすことがないため.子宮筋腫に関する基礎的・臨床的研究は徹底して行われておらず.現代の医学的知見は乏しいと言わざるを得ません。 子宮筋腫は.未知の宝の山に例えられることは明らかです。 長い間.子宮筋腫の臨床管理は.治癒を期待して受動的に様子を見るか.最後の手段として子宮を根治的に摘出するか.両極端の間で揺れ動くものであった。 医学のパラダイムが進歩し.人間の生命に対する祈りやQOLが強調される中.子宮筋腫の原因.発生パターン.予防法の発見に注力する必要があります。 1.疫学研究が重要 年齢.人種.地域.診断方法やデータソースが異なると.子宮筋腫の有病率に関する統計が大きく異なることがあります。 中国で発表された比較的サンプル数の多い最近の研究では.子宮筋腫の有病率は11.21％であり.ほとんどの疫学データでも子宮筋腫の有病率は10％前後であるとされています。 その理由は.国内のデータは一般的に人口調査から得られたものであり.年齢.民族.子宮筋腫関連症状の有無で層別すると.子宮筋腫の有病率は大きく変動するためです。 過多月経や腹痛などの症状を訴える患者の子宮筋腫の有病率は.19.20歳以前はゼロに近いが.40歳以上の更年期女性では32.9-45.4％と高い。 Kjerulffらは.良性疾患の子宮摘出患者445人を病理学的に分析し.その74.5％が子宮筋腫を併発しており.人種別では.89％が黒人.59％が白人であった。 明らかに.剖検統計によると30歳以上の女性の20％に子宮筋腫があるという従来の結論に疑問が呈されたのである。 子宮筋腫の原因は奇妙で結論が出ていないため.一次予防はまだできないが.疫学的研究によって解明される可能性がある。 ホルモン依存性腫瘍として認識されている子宮筋腫の病因に関する初期の疫学研究は.内分泌および生殖器系の要因に焦点を当てていたが.最近では.生殖器感染症.代謝.食事.ストレス.環境要因など.筋腫の発生と強く関連すると考えられている要因にまで研究が広がってきている。 一般集団および様々な特定集団における子宮筋腫の有病率.発生率および関連する様々な要因について.国内外を問わず質の高い疫学データが不足しています。 分子疫学研究を含む疫学研究は.基礎と臨床の前哨戦であり.優れた疫学データはその後の研究において大きな利益をもたらすことができる。 人口が多く.症例数も豊富な中国は.子宮筋腫の予防と治療について.病因の根本から新しい戦略を見出すという観点から.この分野で差をつけるべきでしょう。 2.良性筋腫と悪性筋腫の鑑別能力の向上 筋腫が平滑筋肉腫になると.その「おとなしい」性質が一変し.生命を脅かす重大な存在となる。 子宮平滑筋肉腫は.5年生存率が低く（40％～85％）.再発率が高く（38％～50％）.化学療法や放射線療法などの補助療法に鈍感なため.予後不良とされています。 子宮平滑筋肉腫は.主に子宮筋層の平滑筋細胞から発生し.原発性と続発性に分けられる。 原発性平滑筋肉腫は子宮壁や間質性血管壁の平滑筋組織から発生するが.二次性平滑筋肉腫は既存の平滑筋腫瘍の悪性化であり.核の中心から周辺に広がる傾向がある。 最近の米国での研究（133件の臨床試験のメタアナリシスによるデータ）では.子宮筋腫の手術中に悪性腫瘍が見つかる確率は.術後の病理検査から1000人あたり0.51人であった。 これは.これまで海外の文献で報告されている悪性子宮筋腫の発生率0.13〜2.02％.中国で報告されている0.4〜0.8％に比べると.かなり低い値です。 病理医の所見は婦人科医がより多くの子宮肉腫を回避するために有用であると考えられるが.婦人科医は病理医のサンプリングの限界.同定の主観性.腫瘍標本の良性・悪性成分の混合を十分に認識する必要がある。 臨床医は臨床情報を大切にすること。 子宮筋腫の初期診断は難しくないが.術前の良性・悪性筋腫の判別や術中の凍結病理検査は.開業医にとって難しい問題であることに変わりはない。 肉腫の中には.短期間に急激に成長するものや閉経後も成長を続けるものがあるのが特徴ですが.平滑筋肉腫の多くは良性子宮筋腫と比較して臨床的に特異な症状がなく.両者を区別する徴候や対応する腫瘍マーカーも存在しません。 現在.臨床検査として主に用いられているのは.超音波検査とMRI（磁気共鳴画像装置）です。 超音波検査では.子宮平滑筋肉腫のエコーは乱れ.正常子宮筋層と腫瘍の表面および内部の血流との間に明らかな境界がなく.血流抵抗（RI）は子宮筋腫より低い。 MRIは多方向の撮影機能を持ち.軟部組織の造影分解能が高く.子宮の全体構造や周囲の組織関係を非常に良く映し出すことができます。 従来.子宮筋腫の診断にはMRIが過剰に利用されてきましたが.経済の発展や腹腔鏡技術の普及により.この検査の有用性が高まっています。 生殖機能の温存が必要な多発性子宮筋腫の場合.MRIは術前評価に優れた方法で.筋腫の画像から正確に位置特定や計数.子宮切開や手術法の設計を慎重に行うことが可能です。 子宮平滑筋肉腫の典型的なMRIでは.子宮との境界が不明瞭で.周辺組織を頻繁に圧迫し.腫瘍内ではより出血性の壊死性嚢胞性変化が見られ.それに対応した信号が得られる。 しかし.子宮筋腫そのものがさまざまな変性を起こしやすいため.MRIでは正確な判断が難しいのです。 子宮筋腫の診断は依然として病理診断がゴールドスタンダードとなっていますが.臨床的に筋腫の悪性が疑われる方の手術時に凍結病理診断を選択することは.必要ではあるものの.信頼性に欠ける可能性があります。 現在.子宮平滑筋肉腫の組織学的診断基準は.凝固性腫瘍細胞壊死の有無.細胞学的異型の程度.核分裂指数の3つのパラメータに基づいている。 残念ながら.すべての平滑筋肉腫がこれらの特徴的な変化をすべて示すわけではなく.中にはこれらの特徴のうち1つまたは2つ以上しか示さないものもあります。 子宮平滑筋肉腫の正しい診断には.これら3つのパラメータの特定と複合的な解析が極めて重要です。 上記の基準は.急速凍結病理検査はもちろんのこと.特に特殊分化した上皮性平滑筋肉腫や粘液性平滑筋肉腫のような特殊な病態の場合.パラフィン病理検査では困難であると言われています。 とはいえ.閉経後の子宮筋腫が原因なく成長を続けるなど.悪性の疑いが強い場合には.臨床医と病理医の情報交換が非常に重要であり.病理医も臨床情報を把握し.注意を喚起して誤診を回避する必要があります。 分子病理学は子宮肉腫の発見率を向上させる可能性がある。 Pérotらは.RNAポリメラーゼII転写調節因子12（MED12）遺伝子の変異が子宮筋腫の病因に特異的な役割を持つこと.そしてMED12タンパク質の存在が悪性腫瘍の発生を抑制する可能性を示唆しています。 精密医療の発展がその契機となることが期待されています。 3.子宮筋腫の低侵襲な予防と治療.そして変化する時期 子宮筋腫は治療法がなく.侵襲的な手術が主な治療法であることに変わりはない。 しかし.子宮筋腫の原因はまだ解明されていないため.後遺症を残さないためにも.早期発見・早期治療を心がけるのが筋というものです。 問題は.現在の治療が多かれ少なかれトラウマになっていることで.筋腫の進行の害と医療トラウマの害という二つの害を天秤にかけて判断することが重要です。 人類の医療発展の歴史は.必然的に大量侵襲から低侵襲.そして非侵襲へと向かっている。つまり.医療外傷は徐々に弱まり.早期介入に有利に働くようになるのである。 子宮筋腫の手術の適応.方法.時期などは固定されておらず.症状のある筋腫は治療が必要.すなわち無症状の筋腫は大きさに関係なく臨床的に観察でき.症状のある筋腫は大きさに関係なく手術が必要であるというのが患者の心理を無視しない学者の意見であることが多くなっています。 子宮筋腫の治療は.患者さんの年齢.症状.大きくなった場所.妊活の必要性.これまでの治療.そして女性の尊厳でもある子宮に対する思いなどを考慮し.個別に対応することが必要であることは明らかです。 近年.若くて生殖能力のある無症状の子宮筋腫患者に対しては.子宮筋腫が成長して子宮筋層や内膜を徐々に破壊していくのを待つよりも.現在の低侵襲法の助けを借りて早期に介入した方が.ダメージが少なく.回復も早く.不妊への影響も少なく.患者の不安が解消されるというメリットがあるとする学者がいます。 この見解では.過剰な治療を避けるために.大規模なサンプルによる長期的かつ包括的なエビデンスが必要です。 重要なのは.この治療の効果.トラウマ.医療経済性のバランスですが.一般論としては.トラウマにならない治療であれば.介入する時期をずらすべきと考えます。 妊娠可能な子宮筋腫の患者さんでは.経膣超音波検査.子宮鏡検査.MRIなどを用いて.筋腫の大きさ.位置.数.特に子宮内膜に影響を与えている筋腫を適切に評価する必要があります。 一般に.粘膜下筋腫は妊娠の可能性を高めるために積極的に手術する必要があります。 5cm未満の粘膜下筋腫は子宮鏡手術に適していますが.5cm以上の粘膜下筋腫は術者の経験によります。子宮内膜に影響のない間質性筋腫や形成不全筋腫は推奨されません。 腹腔鏡手術と開腹手術の選択は.筋腫の大きさ.数.位置.手術中の患者さんの経験によって決まります。 子宮動脈塞栓術は.卵巣機能やその後の妊娠に影響を与える可能性があるため.不妊治療が必要な患者さんにはお勧めできません。 低侵襲手術の概念が定着しつつあり.子宮筋腫に対する腹腔鏡・子宮鏡手術.カテーテル手術.HIFU療法.UAE.高周波療法など.さまざまな低侵襲技術が従来の開腹子宮摘出・筋腫摘出術に徐々に取って代わってきています。 様々な治療法にはそれぞれ適応と禁忌があり.互いに補完し合っています。 子宮筋腫の集束超音波治療は.非侵襲性.無麻酔.無切開.外来診療という利点があり.この技術の安全性.有効性.妊娠への影響の少なさを示す研究が増え.臨床の場で徐々に浸透してきています。 しかし.どんな技術にも限界があり.HIFU治療のデメリットとしては.治療時間が長いこと.治療した筋腫の大きさや位置.血液供給による制約.皮膚や神経へのダメージなどの合併症があることなどが挙げられます。 2014年.米国FDAは腹腔鏡下子宮筋腫核出術について.血管や腸管を傷つけるなどの合併症のリスクがあること.腹腔鏡下子宮筋腫核出術は腫瘍の広がりをもたらすため.患者さんの生命に関わる重大なリスクであるとし.重大な警告を発しました。 子宮筋腫摘出術の際に偶発的に子宮肉腫が発生する確率は1/352.平滑筋肉腫は1/498で.そのうち25～64％の症例は筋腫混濁により.平滑筋肉腫が早期からⅢ期.Ⅳ期に変化し.平滑筋肉腫患者の5年生存率はI期60％.Ⅲ期22%.Ⅳ期15％と.悪性腫瘍が偶然見つかった人の結末は したがって.偶発的な悪性腫瘍を持つ患者さんにとって.その結果は破滅的なものです。 腹腔鏡下手術とそれに伴う子宮筋腫破砕術は.人類の医療発展の歴史において画期的なものであり.外傷が少なく回復が早いため.大多数の患者さんに恩恵があることは間違いないでしょう。 腹腔鏡下筋腫破砕術が医原性転移を引き起こすことは紛れもない事実であり.尊い命を前にして.その発生率を論じ続けることは無価値であろう。 不倒閣の原則は厳格なルールです。 子宮筋腫の腹腔鏡治療を「窒息」を理由に断念することは.一方では逆行する愚かな行為であり.他方では.それを無視し続け.悔い改めず.改善しないことは.人の命を奪うことになり.正当化できないことは明らかである。 実際.子宮筋腫の破砕による転移の問題は.低侵襲技術の開発における問題であることは間違いなく.この開発で遭遇した問題は.開発的な手法で解決されるべきものであろう。 だからこそ.今日の低侵襲治療医が冷静にチャンスをとらえ.チャレンジし.人類の医療の発展に貢献することがより重要なのです。