子宮筋腫とは何ですか？
子宮筋腫は「産科・婦人科のナンバーワン腫瘍」と呼ばれ.妊娠可能な年齢の女性に最も多い婦人科腫瘍で.30歳以上の女性における子宮筋腫の発生率は20～30％と高いものです。 子宮筋腫は.主に子宮平滑筋細胞の増殖によって生じ.少量の線維性結合組織が支持組織として存在するため.子宮平滑筋腫瘍と呼ぶ方が正確である。 これを「子宮筋腫」といいます。 一般的な症状としては.頻発する過多月経や生理の長期化により.貧血の発生率が高まり.体力が低下し.患者の健康に深刻な影響を与える。
子宮筋腫の原因
子宮筋腫の原因はまだよくわかっておらず.正常筋層の細胞変異.性ホルモン.局所増殖因子などの複雑な相互作用が関与していると考えられています。 子宮筋腫はホルモン依存性の腫瘍であり.エストロゲンが子宮筋腫の増殖に寄与する主な要因であることが.多くの臨床観察および実験結果に基づいて明らかにされており.ヒト胎盤プロラクチン（HPL）もエストロゲンの分裂促進作用に相乗的に作用するとの仮説が立てられています。
子宮筋腫の患者さんにはどのような症状があるのでしょうか？
ほとんどの患者さんは無症状で.骨盤の検査や超音波検査でたまに発見される程度です。 症状がある場合は.成長する場所やスピード.変性の有無.合併症の有無と密接に関係しており.筋腫の大きさや数とはあまり関係ありません。 多発性の形質細胞下筋腫は症状が出ないこともありますが.小さな粘膜下筋腫はしばしば不正膣出血や過多月経を起こすことがあります。
一般的な臨床症状としては.以下のようなものがあります。
(1) 子宮出血は子宮筋腫の最も主要な症状であり.患者の半数以上に見られる。 最も一般的なものは周期性出血で.月経量の増加.生理の長期化.周期の短縮などの症状が現れます。 また.月経周期を伴わない不規則な膣内出血として現れることもあります。 子宮出血は粘膜下筋腫や間質性筋腫で多くみられますが.漿膜下筋腫ではほとんど子宮出血は起こりません。
(2)腹部腫瘤や圧迫症状が徐々に現れ.妊娠3ヶ月の子宮の大きさを超えて子宮を大きくしたり.子宮の底部にある大きな漿膜下筋腫の場合は.腹部に腫瘤が見られることが多く.膀胱が満杯の早朝にはより多く見られるようになります。 腫瘤は固形で.可動性があり.痛みはない。 子宮頸部筋腫が大きくなると.膀胱を圧迫して性交痛や尿閉の原因になったり.子宮後壁.特に子宮頸部島状部や後縁にできた筋腫が直腸を圧迫して性交痛や排便後の違和感の原因になったり.大きな広靭帯筋腫が尿管を圧迫して水腎症になったりすることがあり.ある程度の大きさになると周囲の器官に圧迫症状が現れます。
(3) 痛みは通常.子宮筋腫が原因ではありませんが.下腹部の膨満感や腰痛を訴える患者さんが多いようです。 漿膜下筋腫がねじれたり.筋腫が赤く変性したりすると急性腹痛が起こることがあり.子宮内膜症や腺筋症と合併していることも少なくありません。
(4) 白斑の増加は.子宮腔の拡大.子宮内膜腺の増加.骨盤のうっ血から生じることがあります。 子宮や子宮頸部の粘膜下筋腫が潰瘍化.感染.壊死した場合.血性または膿性の白斑が生じることがあります。
(5) 不妊・流産 子宮筋腫のある患者さんには.不妊や流産しやすい方がいます。 妊娠や妊娠の結果への影響は.筋腫の位置.大きさ.数などが関係していると思われます。 大きな筋腫は子宮腔の変形を引き起こし.妊娠嚢の着床や胚の成長を妨げます。筋腫による卵管の圧迫は.管路の機能不全を引き起こします。粘膜下筋腫は妊娠嚢の着床を妨げたり.精子が子宮腔に入るのを妨げたりします。 筋腫患者の自然流産率は健常者よりも高く.その比率は約4:1です。
(6）貧血は.長引く重い月経や不規則な膣からの出血によって引き起こされることがあり.粘膜下筋腫の患者さんではより重度の貧血が認められます。
(7) その他.まれに子宮筋腫の患者さんが赤血球増加症や低血糖を起こすことがありますが.これは一般に腫瘍による異所性ホルモンの産生に関係すると考えられています。 5cm以下の子宮筋腫や症状のない子宮筋腫は無治療で様子を見ますが.過多月経.貧血.圧迫による不快感.妊娠の妨げなどの症状が現れたら.早めの治療が望まれます。
子宮筋腫に対する低侵襲なインターベンション治療とは？
従来.子宮筋腫は手術で取り除くことが主流でしたが.若い患者さんは子宮の機能を温存し.QOL（生活の質）を向上させたいという思いが強いのです。 子宮筋腫の治療に新しいインターベンション治療法であるDD子宮動脈塞栓術（UAE）が用いられるようになり.手術をせずに腫瘍や病変を除去し.子宮を摘出する痛みを回避できるようになり.長年にわたる子宮筋腫治療と子宮の保存という医師と患者さんの夢が現実のものとなっています。 子宮動脈塞栓術で治療した女性は.子宮筋腫の外科的治療と比較して.入院期間が短く.外傷が少なく.回復が早く.合併症が少なく.治療成績が良く.子宮機能が保たれ.生殖機能も正常で.治療後も他の治療の中断がないことが分かっています。
子宮筋腫のインターベンション治療は10年以上前から行われており.1990年にフランスの医学者Ravinaが初めて子宮動脈塞栓術（UAE）の子宮筋腫に対する治療効果の研究を始め.予想外にUAE治療後に子宮筋腫が有意に縮小することを発見したのである。 平均20ヶ月の経過観察で.筋腫の大きさは20％～80％減少し.筋腫に対するUAEの新しい治療法が初めて提案されました。 その後.米国のGoodwinと英国のBradleyが.子宮筋腫の治療にUAEを使用し.有望な結果を得ました。 1997年と1998年には.Ravinaでより多くの症例が報告され.症候性子宮筋腫患者や子宮筋腫摘出術後の再発子宮筋腫患者にUAEが使用され.成功を収めた。 2000年.Ravinaらは.UAEで治療した286例の子宮筋腫のうち.評価に使用できた262例について.次のように観察した。 245の臨床症状が消失し.6ヶ月の経過観察で筋腫は60％縮小し.80％の患者で月経が正常に戻り.妊娠は13例.再発例はなく.合併症もほとんどなかった。 したがって.UAEは子宮筋腫に対する独立した新しい効果的な低侵襲治療法であると考えられ.さまざまな大きさの筋腫が介入によく反応し.より大きな筋腫では病理学的に明らかな良い反応が観察される。
UAEは.子宮機能と正常な生殖能力を維持し.若年層における子宮摘出術や子宮筋腫摘出術に代わる.子宮の健全性を保ち.より人間の生物学に沿った.臓器を破壊する治療から臓器を保護する手術に転換させる新しい低侵襲性子宮筋腫治療法である。
子宮筋腫の保存的治療にインターベンション治療が適用されたことは.インターベンショナルラジオロジーと産婦人科の大きな出来事であり.子宮筋腫の保存的治療におけるマイルストーンとなるものである。
V. 子宮筋腫の低侵襲インターベンション治療はどのように行われるのですか？
子宮筋腫のインターベンション治療の手順は.鼠径靭帯の中間点から0.5cm下.大腿動脈を穿刺点として最も浸食の強いところに触れ.その穿刺部が人間の動脈系に入る。 -子宮動脈に一定の大きさと量の塞栓用ペレットを詰めて.子宮筋腫に栄養を供給する血管と正常な子宮動脈分枝の一部の末梢血管を塞栓する。
カテーテルが筋腫を供給する動脈に選択的に入り.筋腫を塞栓する筋腫のインターベンションモデル図
私たちが塞栓用に選んだPVAミクロスフェアのin vitroでの拡大写真と.その塞栓反応について顕微鏡で見たもの。 マイクロスフィアは.従来の塞栓用粒子よりも子宮筋腫の血管端に入りやすく.効果も完全で持続性があります。
VI.子宮筋腫に対する低侵襲的インターベンション治療の根拠は？
子宮筋腫のインターベンション塞栓術の治療原則は.以下の通りです。
(1) 筋腫への血液供給を直接遮断し.腫瘍を虚血壊死させ.徐々に縮小・縮小させ.筋腫の占拠による圧迫症状を改善させることができる。
(2) 子宮筋腫は性ホルモン依存性であり.エストロゲンは筋腫の成長を促進させる可能性がある。 子宮筋腫への血液供給を遮断することで.血液を介して子宮筋腫にエストロゲンが侵入するのを阻止し.結果として子宮筋腫内のエストロゲン濃度が大幅に低下し.更年期障害と同様の局所ホルモン環境を形成することができます。
(3) 子宮動脈塞栓術後は.子宮への血液供給が著しく低下し.子宮内膜の増殖が抑制され.月経量が減少して生理が正常に戻ります。 貧血は徐々に改善され.回復していきます。
VII.子宮筋腫に対する低侵襲的介入の有効性はどのようなものか？
子宮動脈塞栓術後の短中期フォローアップ（5～14ヶ月）において.貧血.圧迫感.痛みなどの症状スコアが非常に有意に減少し.体力.気分.自己認識.性機能などのライフステータススコアが術前と比較して有意に改善し.いずれも100点に達するかそれに近づくことが海外の多くの大規模研究で明らかにされています。 結果は100点満点かそれに近いものです。 従来の婦人科切除術と比較して.長期的な症状改善度やライフステータススコアに有意差はありませんが.子宮動脈塞栓術を受けた患者さんは.術後の痛みや不快感からの回復が早く.入院期間が短く.家庭や社会.仕事への復帰も早くなることが分かっています。 筋腫の大部分（90％以上）は.6ヶ月程度で大きく縮小し.そのまま残ります。
子宮筋腫に対するインターベンション治療の安全性は？
子宮筋腫のインターベンション治療は.傷や出血がなく.低侵襲であるため.体への害はほとんどありません。 海外の文献によると.子宮筋腫塞栓術と子宮摘出術・筋腫摘出術では.ホルモン値に有意差はないとのことです。 また.子宮筋腫塞栓術後に妊娠に影響が出ないかどうかも心配の種です。 妊娠を知らずに塞栓を行ったにもかかわらず.健康な赤ちゃんが満期で出産された例もあります。 そのため.子宮筋腫塞栓術は非常に安全な治療法です。 術後合併症の発生率や重症度は.子宮摘出や子宮筋腫核出などの従来の治療法に比べてはるかに低いものです。
9.子宮筋腫のインターベンション治療の禁忌と適応について教えてください。
1.禁忌事項
(1)重篤な肝機能障害及び腎機能障害。
(2)重篤な心血管系疾患。
(3)凝固機構の重篤な障害。
(4) 造影剤.麻酔薬に対するアレルギー。
(5) 悪性化傾向のある子宮筋腫。
2.効能・効果
(1) 症状のある子宮筋腫.または無症状でも腫瘍の直径が5cm以上のもの。
(2) 子宮筋腫があり.外科的治療を希望しない患者。
(3) 子宮筋腫に心疾患や糖尿病を合併し.子宮摘出術のリスクが高い患者。
X. 子宮筋腫に対するインターベンション治療の利点は何ですか？
子宮動脈塞栓術は.症候性子宮筋腫の治療において.大きな可能性と独自の利点を有しています。
最大の利点は.正常な月経.妊娠.出産など子宮をそのまま維持し.妊娠に影響を与えないこと.手術による外傷性打撃や一連の術後合併症を回避できること.症状改善の面で手術と遜色がないことである。
2.外傷が少なく.回復が早く.入院期間が短いため.患者さんに受け入れられやすい。
3.従来の手術に比べ.治療が簡単で経済的なため.経費を節減できる。 輸血は一般的に必要ありません。
最後に.この治療の利点は.塞栓術が失敗しても.手術や薬物療法を適用できる余地が大きいということです。
XI.子宮筋腫のインターベンション治療後の術後反応について教えてください。 どのように扱えばいいのでしょうか？
子宮筋腫に対する低侵襲手術は.低侵襲で麻酔を必要としないため.一般的に術中・術後の特に重篤な副作用はないとされています。
1.虚血性疼痛
最も一般的な副反応で.88.66%の患者が治療後に程度の差こそあれ下腹部の膨張と痙攣の痛みを感じ.期間は短い方で5-6時間.長い方で3日間と様々で.鎮痛剤の対症療法を施すことで緩和されます。 痛みに敏感な患者には.手術前に鎮痛ポンプを埋めておくと.痛みをかなり軽減することができるのでお勧めです。
2.発熱する。
25％の患者.特に大きな筋腫の患者では.塞栓後1週間以内に38℃前後の低体温症が起こることがあります。 通常.特別な治療は必要なく.1週間もすれば自然に治まります。
3.下肢の痛みと脱力感。
塞栓後.60％の患者さんが両下肢の痛みと脱力を感じますが.20日程度で自然に消失します。
4.不規則な膣からの出血。
塞栓術後に子宮内膜の脱落を伴う少量の不正膣出血が起こることがあるが.これはおそらく塞栓術後の子宮内膜の成長を維持するための子宮への血液供給が不十分であるためと考えられる。
5.経膣的脱腸。
これは粘膜下筋腫の患者さんに見られるもので.虚血後に膣からはずすことができます。 筋腫が大きく膣口をふさいでいる場合は.産婦人科を受診して膣から筋腫をはずせば.完全な治療が可能です。
子宮筋腫以外に.子宮動脈塞栓術で治療できる病気はありますか？
また.出産適齢期の女性に多い子宮筋腫も.子宮動脈塞栓術という低侵襲な手術で治療することが可能です。 子宮筋腫に伴う最大の痛みは.我慢できないほどの激しい生理痛ですが.治療後の次の生理までにかなり軽減することができます。 その他の治療法として.副作用が多すぎる薬物療法や.子宮を完全に摘出しなければならない手術は.若い女性や中高年の女性にはあまり向いていません。
同様に産後出血.胎盤着床.子宮外妊娠.瘢痕妊娠などの婦人科救急疾患に対しても.子宮動脈塞栓術を行うことで子宮の温存.疾患の治療.救命が可能になります。