腰部脊柱管狭窄症は.腰や足の痛みを引き起こす代表的な疾患の一つであり.患者さんの日常生活や労働能力に深刻な影響を及ぼします。 腰部脊柱管狭窄症には.中心性脊柱管狭窄症と外側伏在狭窄症.外側窩洞狭窄症があり.圧迫された神経根を完全に除圧・解放することが治療の主な目的である。 従来の手術法では.後方開放性脊椎管減圧形成術が最も一般的ですが.減圧は十分であるものの.広範囲の筋・軟部組織の剥離や出血など外傷性が高く.脊柱後方構造の破壊により.術後に二次的に脊椎不安定症が発生しやすいとされています。 低侵襲手術の発展に伴い.脊椎手術における内視鏡手術の利用が増加しています。 低侵襲除圧術は.手術によるダメージを最小限に抑え.術後の脊椎生体力学的安定性を最大限に高めながら.十分な除圧の必要性を満たすため.国内外の脊椎外科医からますます評価されるようになっています。 マイクロ内視鏡下椎間板切除術（MED）は.外傷が少なく.組織損傷が少ない.回復が早い.視野が明瞭.従来の開腹手術と同等の効果が得られるなどの利点があり.LDHの治療に成功し.その後.METRx手術システムは腰部脊柱管狭窄症の治療にも拡張されています。 減圧術の効果を確保しつつ.手術外傷を最小限に抑え.術後の機械的安定性を維持し.手術に伴う術後合併症を軽減することを目的としています。
MEDLへの片側アクセスにおける症例選択と術前準備
片側からのアプローチで両側の脊柱管減圧術を行うには.まずMEDの優れた手術手技と経験が必要であり.手術適応を合理的に選択することが.術後の満足のいく結果を得るために非常に重要である。 そうでない場合は.両側からのアプローチ.あるいは開腹手術による減圧を検討する必要があります。 また.内視鏡的除圧術は従来の手術よりも侵襲が少ないが.分節性不安定性の有無や除圧後の医学的不安定性の可能性を術前に評価する必要があり.体間固定が必要な場合は顕微鏡的体間固定（B-twinなど）の適切な道具や設備.場合によっては経皮的血餅釘打ち技術や設備が必要.そうでない場合は それ以外の場合は.従来の開腹手術.または小切開して管を拡張したPLIFまたはTLIFを代わりに行う必要があります。
I. 手術の適応と禁忌
(効能・効果
主に片側性の神経原性疼痛.しびれ.下肢の間欠性跛行を臨床症状とする単節または複節の腰部脊柱管狭窄症.または活動性腰痛や機械的腰痛が顕著な場合は分節性不安定症に適応されます。 顕微鏡手術であるため.従来の手術に比べて手術時間が長くなり.また.中高年の患者さんが多く.他の内臓疾患を抱えていることも多いため.手術麻酔時間の増加の影響と低侵襲手術の選択を比較検討する必要があり.一般的に1セグメントの狭窄症例には顕微鏡下減圧術を選択し.3セグメント以上の狭窄には従来の開創手術を推奨しています。 具体的な対象基準は以下の通りです。
(1)下肢の放散痛を伴う.または伴わない腰痛。
(2) 主に腰痛による歩行制限及び／又は長時間の立位に耐えられない間欠性神経性跛行。
(3)運動に耐えられない方。
(4) 画像診断により.臨床的に矛盾のない退行性腰部脊柱管狭窄症の存在が確認されたこと。
(5) 6ヶ月以上保存的治療が無効であったもの。
(6) 腰椎の不安定性がある場合.他の低侵襲な脊椎安定化術や固定術の併用が検討されることがある。
(ii) 禁忌
主な手術の禁忌は以下の通りです。
(1)臨床と画像の不整合。
(2) 先天性腰部脊柱管狭窄症。
(3) I°を超える変性腰椎症及びイスムス腰椎症.又は低侵襲的な脊椎安定化術や固定術に適さない術前の著しい腰部不安定性がある。
(4) Cobb角が20°以上の退行性腰部脊柱管狭窄症.または重度の腰椎変形があること。
(5)同種腰椎手術の既往がある。
(6) 急性の感染症または腫瘍性疾患があること。
(7) 馬尾症候群.または石灰化を伴う大きな中心性椎間板ヘルニアを併発した場合。
(8) 腰部脊柱管狭窄症が3区分以上あるもの。
II.術前の管理・準備
CTは靭帯の石灰化.関節突起.滑膜関節の向きがよく見える.MRIの矢状面画像は神経根も見える.脊椎管画像やCTMはCTやMRIより外側伏在窩狭窄や神経根圧迫の度合いがよく見える.などです。
内視鏡的除圧術の片側アプローチ
内視鏡的除圧術の成功の鍵は.ワーキングチャンネルの確立と.対側の伏在窩への片側アクセスと外科的除圧術にある。 術者は.開腹脊椎減圧術やMED手術の下地があり.病理学的・解剖学的知識に精通し.MEDシステムの各種機器・器具を使いこなす訓練にある程度の時間が必要で.さらに保護カフ付きマイクロダイナミック研削ドリルや様々な角度の銃型食い込み鉗子などの特殊機器を持っていることが必要です。 硬膜外神経叢からの術中出血は.手術や経過に大きな影響を与えることが多い。 術者は.石室での顕微鏡手術の経験を積み.優しく.適時合理的に止血して明視野を確保しなければ.特に対側脊椎管減圧術を行う際に硬裂や神経根癒合に至ることがある。 特に.従来の開腹手術では片側アプローチで対側部分の脊柱管が見えないため.減圧が十分かどうかの判断が重要です。 プロービングや術中の脊柱管画像診断で減圧の妥当性が判断できない場合は.両側からのアプローチ.すなわち対側へのアクセスを再確立し.顕微鏡的減圧を行うことが推奨される。
位置と作業アクセス
下肢の神経根症状がある側.あるいは症状が強い側の脊柱管を選択し.その側の傍脊柱突起から腰椎4腰椎板の下縁まで細い位置決め針で穿刺し.椎間板拡張チューブを段階的に挿入して筋肉や軟組織の拡張を行います。
III.同側の脊柱管減圧術
視野内の椎板外側の残存軟組織を除去し.バイポーラ電気凝固で止血し.椎間靭帯を噛み切り.椎板咬合鉗子で上下の椎板を噛み切って靱帯の付着部と小関節突起の内側を取り除き.靱帯と硬膜の癒着を剥がして靱帯を噛み切り.靱帯を除去します。 減圧の範囲は.椎体板の下部2/3.下腰椎体板の上部1/2または半椎体板の減圧.過形成の関節突起の内側非関節面部までとし.脊椎狭窄に応じて外側伏在窩と神経根管の減圧に重点を置く。 椎間板ヘルニアもある場合は.神経根を保護した上で髄核を除去し.さらに関節隆起部の過形成部を閉塞し.神経根管を拡大し.同側の神経根まで減圧します。
IV.対側脊柱管の減圧術
棘突起薄板の接合部まで内側にフラバン靭帯を閉塞し.作業路管を対側に傾け.棘突起間靭帯の基部を顕微鏡的に切除して中心管を拡大し.対側の脊椎管路の減圧を直接内視鏡で30°の角度で行えるようにします。
作業チャンネルの角度を適宜調整することで.保護シース付き小型高速研磨ドリルで薄くなった対側椎体板の深層部を無意識に噛み切り.対側脊柱管部分と対側陰窩の拡大.対側硬膜外縁と椎弓の噛み切り.対側椎間孔と神経根管の拡大による対側の神経根圧迫を緩和することが対側の小神経節過形成に応じ可能です。 V. 術中における減圧効果の評価
V. 術中減圧の判定と脊椎管造影法の利用
術中の脊柱管画像は.手術したセグメントと両側の神経根の減圧を決定するために使用します。 隣接セグメントを腰椎穿刺針で穿刺してOnyxで造影し.脊椎床を調整し.神経根を正面と側面と二重斜位で可視化することができます。 減圧が成功すると.対側の硬膜嚢の側縁と神経根カフが直視下に見え.対側の椎骨神経根を神経プローブで探索することができます。 対側の神経根を探索し.術中画像で狭窄圧迫の継続が示唆された場合.皮膚切開で対側の棘突起まで引っ張り.対側の作業道を作ることができます。 このチャンネルを通じて.反対側の脊柱管の減圧を実現します。
VI.ドレナージ用縫合切開部
術中出血は.静脈叢の綿圧またはダブルプレート電気凝固.多量の生理食塩水による術野の洗浄.ワーキングチャンネルの除去.椎体板の外側でのドレーンのルーチン回転.アプローチが両側の場合は両側ドレーン.筋膜および皮膚切開部の縫合.手術終了で止めることができます。
VII.合併症とその予防
の操作に伴う合併症の発生率は高くない。 硬膜裂傷は最も一般的な合併症で.反対側の脊柱管と学習曲線を露出させるために硬膜嚢を過度に後退させる必要のある片側アプローチに関連して発生しますが.従来のopen laminectomyによる硬膜裂傷の発生率と比べるとまだ頻度は低くなっています。 また.術中に神経根を露出して保護し.硬膜外癒着を丁寧に剥がさないと.硬膜裂傷になりやすいのですが.術中に発生しても.速やかに発見・治療し.小さな裂傷は脳スワブで圧迫し.大きな裂傷はそれなりの処置をすれば.長期的に重大な影響を与えることはないと思われます。 術中に発見されずに手術を続けると.馬尾や神経根にさらなる損傷を与え.重篤な脳脊髄液漏出症を引き起こす可能性があります。 減圧終了後は慎重に止血を行わないと.術後ドレナージを行っても術後硬膜外血腫が形成され.重症例では症状の再発を招く可能性があります。 同時に.無菌操作.内視鏡の厳密な滅菌.手術前後の抗生物質の定期的な使用により.椎間腔感染や皮膚切開感染を予防する必要があります。
VIII.合併症とその予防対策
サージカルアクセス手術に伴う合併症の発生率は高くはない。 硬膜裂傷は最も一般的な合併症で.反対側の脊柱管と学習曲線を露出させるために硬膜嚢を過度に後退させる片側アプローチに関連して発生しますが.それでも従来のopen laminectomyよりも発生率は低くなっています。 また.術中に神経根を露出して保護し.硬膜外癒着を丁寧に剥がさないと.硬膜裂傷になりやすいのですが.術中に発生しても.速やかに発見・治療し.小さな裂傷は脳綿で圧迫し.大きな裂傷は適切な治療を行えば.長期的に重大な影響を与えることはないと考えられます。 手術の発見が間に合わず継続すると.重度の脳脊髄液漏出とともに.馬尾や神経根にさらなる損傷を与える可能性があります。 減圧後は慎重に止血を行わないと.術後ドレナージを行っても術後硬膜外血腫を形成する危険性があり.重症例では症状の再発を招くことがあります。 同時に.無菌操作の徹底.内視鏡の厳密な滅菌.術前・術後の抗生物質のルーチン使用.椎間腔感染や皮膚切開感染の予防を徹底しています。
IX. 術後管理.有効性評価.経過観察
術後3日間は抗生物質とメチルプレドニゾロン80mg, 2/日をルーチンに投与し.術後1日目にドレナージチューブを抜去.術後3日目に腰椎胴回りでベッドからの離床を行った。
片側アクセス内視鏡下両側脊柱管減圧術の解析
変性腰部脊柱管狭窄症の病態は.関節突起の合体.椎間板ヘルニアの靭帯肥厚や石灰化により神経根や馬尾の容積が減少し.さらに静脈叢が圧迫されて血流障害となり.さまざまな症状が現れることに基づく。 従来の手術法である開腹椎弓形成術は.広範囲の除圧が可能ですが.多くのレトロスペクティブまたはプロスペクティブな研究文献がメタアナリシスされ.64％という優れた中期予後率とさらに低い長期予後率を示しています。 このような中長期的な予後不良の原因は.主に除圧時の広範な傍脊椎筋の剥離.棘上・棘間靭帯の除去.関節構造の破壊にあり.これらはすでに低下していた変性病変の安定性をさらに悪化させ.術後に内科的に誘発される腰椎不安定性を引き起こすため.しばしばアーチ釘による予防的内固定と骨移植固定が併存する必要があるとされています。 また.ペディクル・スクリューを埋め込むため.筋肉の剥離・露出が大きくなり.傍脊椎筋の軟部組織の損傷をさらに悪化させ.術後の腰痛の主因である筋萎縮.筋力低下.筋神経支配の喪失.それに伴う統合の問題などが発生することになります。 したがって.理想的な手術方法は.管容積を回復し.十分な神経根の減圧を満足させ.脊椎の生体力学的安定性を最大限に維持する方法です。
I. 片側からの内視鏡的脊柱管減圧術の意義と有効性
片側アクセス両側腰椎減圧術は1988年にYoungが初めて提唱し.その後改良を重ねながら臨床に成功し.様々な基礎研究.臨床研究によってその有効性が確認されています。 Khooらは1999年から顕微鏡を使用して.腰部脊柱管狭窄症に対する片側両側減圧術を行い.従来の開腹手術と同様の結果を得ています。 1セグメントあたりの平均手術時間は124分，出血量は68mlであった． 術後のMRIでは，脊柱管が有意に転位し，術後のJOAスコアが術前と比較して72%改善した．
2006年にOertelらが腰部脊柱管狭窄症102例に対して片側アクセスによるマイクロ内視鏡下両側減圧術を施行し.術後すぐに97.7%の患者に症状の改善が見られ.平均5.6年の中期追跡調査では85.3%の優れた転帰率を示したが.これまでの報告はほとんどなく.フォローアップ期間も短期間だった。 術後の患者さんの下肢の痛みと間欠性跛行は軽減され.術後のCTでは神経根管の拡大が確認されました。 術後合併症は膜裂傷と脳脊髄液漏出であった。
転帰はNakai基準（excellent：痛みが消失し.運動機能の制限がなく.通常の仕事と活動に復帰できる.good：時々痛みがあり.軽い仕事ができる.fair：多少改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない.poor：神経根圧迫の兆候があり.さらなる外科治療が必要）に従って評価されました。
これにより.腰部脊柱管狭窄症の治療において.MED法を脊椎減圧術（MEDL）に拡張することは可能であり.小切開.組織剥離損傷.出血.合併症が少なく.術後の回復が早いという利点を持ち.その効果は従来の開腹手術と同等かそれ以上であることが示されました。 片側アクセスによる両側減圧術で良好な結果が得られた具体的な理由としては.以下のようなことが挙げられます。
(1)作業流路の確立に拡張管拡大法を用いることで.仙骨筋の広範囲なストリッピングやその支配神経枝の損傷が不要となり.術後の仙骨筋.特に多裂筋の機能が保たれる。また.片側アプローチにより対側の軟組織への損傷が直接回避された。
(腰部脊柱管狭窄症の病変は.ほとんどが椎間関節腔のレベルに現れ.中でも関節複合体のレベルが最も深刻で.この部分は作業路が露出し.顕微鏡的除圧の操作が容易となる。
(3）術野が6.4倍に拡大されるため.薄板と関節突起の閉塞の程度を正確に判断でき.ほとんどの関節突起を最大限に保持できるため.脊椎の安定した骨構造をよりよく保存できる。顕微鏡操作がより正確で.癒着をより繊細に解放できるため.神経根や硬膜嚢の損傷を効果的に回避できる。
(4）対側の脊柱管は亜臨界的に減圧され.対側の椎体板の外層と関節突起の大部分.さらに棘突起と棘上靭帯が保存され.手術後の脊椎の安定性を保つことができる。
(5) アクセスの向きを上下に変えることで.1.8～2.0cmの小切開で.隣接する2セグメントの同側の脊柱管を手術することができ.ラミナブリッジの一部を保存して脊柱管外への浮腫圧迫や癒着を防ぐことができます。
METRxシステムによる片側アプローチでは.同側の硬膜嚢.神経根.神経根出口が明瞭に確認でき.作業管と向きを調整することで反対側の脊柱管後方も確認できるため.側方の脊柱管の減圧も可能です。
II.技術的要点
(i) 基本要件
内視鏡的脊柱管減圧術は.開腹手術の豊富な経験と熟練した内視鏡技術.そして適応を厳密に把握することが必要です。 脊柱管へのアクセス困難.出血.止血困難.視認性に不満足.減圧に不満足.神経や硬膜の損傷管理が困難な場合は.従来の開腹手術に変更する必要があります。
(ii) 手術部位の位置づけ
症状の原因となり減圧が必要な部位を明確にする必要がある。 画像上最も狭窄の激しい部位は.通常患者の症状を引き起こす可能性が高く.診断やポジショニングを誤らせるような椎体の移動.解剖学的異常の存在に注意を払う必要がある。
(iii) 切開部の選択
単関節狭窄症では.狭窄部の片側にあるligamentum flavumや椎間板の石灰化がある場合は石灰化側を選択し.非石灰化例では臨床症状の強い狭窄部側を選択し層間アプローチを行っている。 2分割狭窄の場合は.2つの間隙の間を切開し.皮膚後退による上下の分割アプローチを行います。 内視鏡手術で視野に影響する筋組織を過剰に切除すると.傍脊柱筋の損傷が進み.術後疼痛が生じるが.それでも広範な多枝狭窄症には開腹手術を選択すべきであろう。
(iv) アクセスチューブの理想的な設置位置
上椎体板の下縁と下関節突起の内縁の接合部からのアプローチが最適であり.この部位は後方空間が確保され.硬膜嚢の神経根から距離があるため.より安全な部位であると考えられる。 腰椎4/5節では.椎間腔は一般に椎間板腔より上方に位置するため.チャンネルの上部2/3は腰椎4板の下縁.下部1/3はligamentum flavumとなり.腰椎5/仙骨1節では.椎間腔は一般に椎間板より下方に位置するので.チャンネルの上部1/3は腰椎5板の下縁.下部2/3はligamentum flavumとなります。
(v) 伸長シーケンス
椎間板ヘルニアの場合は髄核を除去し.狭い外側伏在窩を広げて神経根を露出させ.神経根に沿って神経根管を広げ.神経根が完全に減圧されるまで神経根中心減圧の原則を守る必要があります。 外側伏在窩の後壁にあるフラバン靭帯は.深部の神経根を傷つけないように.減圧してその表層を鈍的に分離してから除去し.減圧後にフラバン靭帯を除去する必要があります。
(vi) 椎間孔内出血の管理
硬膜と硬膜嚢の癒着は.硬膜を食いちぎる前に直角ストリッパーで切り離すと.硬膜嚢外の脂肪中の小血管からの出血を軽減することができます。 静脈叢の破裂に対しては.できるだけバイポーラ凝固で止血し.効果がなければゼラチンスポンジや脳綿の小片で圧迫止血する。椎間板ヘルニア髄核の摘出を含む減圧を十分に行えば.静脈叢の圧迫を軽減して止血できる。手術ごとに止血が間に合い.出血量が多いときには焦らず.盲目にならないようにする。
III.減圧の範囲.減圧の基準.術中画像診断の意義
(i) 減圧の範囲
減圧の幅は通常.上関節隆起部の内側1/3に達し.神経根の圧迫が解除されるまで神経根に沿って完全に露出し減圧します。
(ii) 減圧の基準
完全減圧後は神経根の過度の緊張が消失して弛緩し.5mmほど側方に移動できるようになります。
(iii) 術中画像診断の意義
主に対側神経根の減圧効果を把握し.減圧範囲を誘導することを目的としています。 術前の血管造影と比較して.対側神経根の描出が不十分.あるいは描出されない場合は.減圧が不十分であることが示唆され.両側アプローチに変更することが望ましいとされています。
IV.再手術率および術後不安定性
腰椎の変性そのものの自然経過.椎体板の骨再生による緩やかな再狭窄.腰椎の健全性低下による術後の不安定性が関連しています。 腰部狭窄症に対する後方除圧術後の手術部位の骨再生は44%から94%で起こりうるとの文献報告があり.したがって骨再生は脊椎不安定性の表れと考えられています。 手術は局所だけでなく.隣接するセグメントを含む脊椎に影響を及ぼすことが多いため.術後も腰椎の変性疾患が進行し.隣接セグメントの椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症による再手術の発生率は9.8％と文献に報告されています。
両側減圧術に片側アクセスを用いることで.腰椎柱後部の構造がよりよく保存され.傷が少ないため術後の骨再生が少なく.そのため術後の遠隔再狭窄.分節不安定.それに伴う再手術の必要率は文献上6.9％と報告されており.椎弓切除術や両側開放型減圧術後よりも低くなっています。 従来の開腹除圧術後に腰椎のすべり症が発生することがあり.術前すべり症がない場合の最大発生率は31％.術前すべり症がある場合の術後すべり症増悪率はさらに高く.開腹除圧術を行うこれらの症例では固定術が必要となることが多い。 術前の安定したすべりに対して片側アクセスで顕微鏡的除圧を行っても.必ずしも不安定性が増すわけではないので.すべりの存在は固定術の絶対的な適応とはならない。
結論として.腰部脊柱管狭窄症の治療に微小内視鏡による脊柱管減圧術を用いることは.手術切開が小さく.傍脊椎筋への干渉が少なく.腰部の安定性を最大限に維持できる低侵襲手術の優位性を十分に示し.その高い手術精度.最小限の外傷.少ない術後合併症によって患者の早期離床と早期職場復帰を可能にし.従来手術と同等あるいはそれ以上の結果を達成できるのである。