一般：女性患者.48歳.漢民族。
主訴：4ヶ月前から発熱.2ヶ月前から頭痛.1週間前から咳がある。
既往歴。過去に不純物混入の性行為の既往あり。4ヶ月前に原因不明の発熱.体温は38-39度.時々40度の間で変動.寝汗.消耗.10kg以上の体重減少.蚊に刺された後の皮膚丘疹が消えにくい.地元のCDCで抗HIV（＋）を確認.確認テストは陽性.CD4+ T細胞は56/ul.地元の郡病院で治療2ヶ月前に頭痛とめまいが発生した。左腋窩と左背部のヘルペスを伴い.地元病院で帯状疱疹と診断.アシクロビルで1ヶ月治療.その後2日間平熱.地元CDCでジドブジン＋ラミブジン＋ネビラピン抗HIV治療.その後アシクロビル さらに1ヶ月治療後も発熱.寝汗.頭痛.めまい.患側の著しい皮膚痛が持続している。1週間前.咳.痰.吐き気.嘔吐が出現し.治療のため当院を受診した。初診の医師は次のように説明した：患者は持続する発熱.頭痛.めまい.脱力感.吐き気.嘔吐.食事ができない.患側の皮膚の耐え難い痛み.検査を訴えている。左腋窩と左背部皮膚にヘルペス.局所破壊.舌と口腔粘膜に白斑が見られ.擦過可能.頸部抵抗（＋）.頸部に大豆大の腫脹リンパ節が数個触知可能.可動.圧痛なし.両肺に粗い呼吸音あり。乾湿分離した大小のストールが聞こえる（-）.腹水徴候（-）.病理徴候と髄膜刺激徴候（-）。病歴.症状.徴候を総合して.患者は日和見病原体感染症を併発した進行性エイズと診断され.当院エイズ科に入院し.診断と治療を行うことになった。北京地壇病院感染症治療センター 肖江 過去歴：高血圧.冠状動脈性心臓病.糖尿病の病歴を否定.梅毒と診断.他の感染症の病歴を否定.食物アレルギーの病歴を否定.外科外傷の病歴を否定.セファロスポリンにアレルギーがある。
家族歴.個人歴：特になし。
予備分析：1.不純な性行動の前歴.4ヶ月前に抗HIV（+）を見つけ.HIV感染を考慮し.地元の病院チェックCD4 + Tは56.4ヶ月前の寝汗.消耗.10キロ以上の体重減少.2ヶ月前に帯状疱疹登場.患者は現在エイズ相に入る検討します。2.患者は4ヶ月前から発熱.寝汗.咳.1週間前から咳痰.身体検査：両肺の呼吸音が粗い 帯状疱疹の診断が明確である。4.梅毒：この患者は不潔な性交歴があり.過去に梅毒と診断されたことが明らかであった。梅毒の診断が確定した。5. 口腔内真菌感染症。舌や口腔粘膜に白い斑点があり.削り取ることが可能であり.口腔真菌症（鵞口瘡）の診断が考えられた。6. 頭痛の原因について検討する。患者は明らかにAIDSと診断され.生体は免疫不全であり.現在.頭痛とめまいが持続しており.中枢系は日和見病原体感染と考えられた。発熱.寝汗.体重減少は結核の可能性を否定できず.結核性髄膜炎の可能性も否定できない.過去2ヶ月に帯状疱疹を発症しており.生体の免疫力が低下している.とのことであった。患者の過去の梅毒を否定することはできなかった。
治療。
患者は入院して臨床検査を受け.その結果.血液ルーチン：白血球2.08×10E9/L.好中球割合63.17％.好中球数1. 31×10E9/L.赤血球数2.22×10E12/L.ヘモグロビン68.6g/L.血小板数 200.9×10E9/L 肝機能：アラニンアミノトランスフェラーゼ 19.5U/L, 門脈アミノトランス フェラーゼ 17.3U/L, 総ビリルビン 14. 9umol/L, 直接ビリルビン 3.6umol/L, アルブミン 35.2g/L; 電解質: カリウム 3.92mmol/L, ナトリウム 132.1mmol/L, 塩素 96.9mmol/L, 尿素 4.75mmol/L, クレアチニン 49. 6umol/L; T細胞サブセット CD3+CD4+ 15cells/ul; ESR 99mm/hr; 血液病原体検査 クリプトコックス抗原（-）; 結核抗体（-）; 水痘抗体 IgM（-）; EBV-IgM (-); TORCH (-); CMV-IgM (-), 梅毒 TPHA (+), RPR (-) が提案されました。腰椎穿刺脳脊髄液検査では.蛋白質35.2mg/dl.糖質6.9mmol/L.塩化物124. 9 mmol/l.総細胞数300.WBC80.脳脊髄液抗酸菌染色.クリプトコックス抗原（-）.心電図では洞速度.超音波では肝実質粗大エコー.肝嚢胞.腹水なしを示唆した。胸部強調CTで両肺の多発結節性病変.結核.縦隔リンパ節を示唆 胸部強調CTで両肺の多発結節性病変.結核.縦隔リンパ節.肝シストを示唆.頭蓋骨強調CTで両側頭頂病変を示唆.頭蓋内感染を考慮した。
入院後.患者はジドブジン＋ラミブジン＋ネビラピンによる抗HIV治療を続け.体の免疫力を高めるためにチモペンチンを使用した。外来で帯状疱疹の治療にアシクロビルを2ヶ月間使用したが.帯状疱疹が持続したため.アシクロビル耐性と考え.ホスホメートナトリウム90mg/Kg Q12hrによる抗ヘルペスウイルス治療に変更した；セファロスポリン系抗生物質にアレルギーがあったため.アジスロマイシン0． 5 Qd 抗肺菌感染症治療.フルコナゾール塩化ナトリウム0. 2 Qd 抗口腔真菌症.完全腰椎穿刺で脳脊髄液圧250mmH2O.腰椎穿刺脳脊髄液検査で蛋白35.2mg/dl.糖6.9mmol/L.塩化物124. 9mmol/L。total cells 300, WBC 80, 脳脊髄液抗酸菌染色.クリプトコックス抗原（-）, 結果 脳脊髄液生化学は正常.WBCは軽度増加.ウイルス性髄膜炎と考え.頭蓋強化CTで両側頭頂病巣を示唆.頭蓋内感染を考え.ホスホメートナトリウム90mg/Kg Q12hr もウイルス性髄膜炎の治療効果.マンニトールは250ml Q6hr で脱水を目的とするものでした。発熱.寝汗.頭痛.体温はまだ38-39度の間で変動しています。
完璧な気管支鏡検査を提案しましたが.患者は耐えられず途中で断念しました。胸部強化CTで両側肺結核.縦隔リンパ節腫大.リンパ節結核が示唆され.肺結核を含む日和見病原性肺感染症も考慮し.リファキシミン0． 2 Q12h, Isoniazid 0.3Qd, Rifampin 0.45Qd, Pyrazinamide 0.5Tid, Ethambutol 0.75Qd 抗結核治療.抗HIV治療としてzidovudine + lamivudine + nevirapineで局所治療を行っている。38～39度。
その後も発熱が続き.診察：呼吸音は両肺とも粗く.乾湿分離の9陽連が聴取でき.2.08×10E9/L.好中球63.17％.CRP99mg/Lであった。発熱の原因はコントロールされていない肺細菌感染と考えられた。しかし.患者の体温は依然として38〜39度の間を変動し.頭痛.めまい.時折胸苦しさや息苦しさを伴うが.酸素飽和度は正常であった。
入院後も発熱と頭痛が続いたため.治療中にウイルス性髄膜炎と結核性髄膜炎の可能性を考慮した。アジスロマイシン0.5 Qdとコトリモキサゾール2錠Q6hrで治療した。患者の体温は徐々に低下して平熱となり.頭痛とめまいは徐々に治まった。
最終的な診断。AIDS 肺感染症 結核 リンパ節結核 帯状疱疹 口腔真菌症 脳トキソプラズマ症 梅毒 肝嚢胞 考察。
海外の研究では.様々な日和見病原体感染症を併発したAIDSは.主にCD4+T細胞数が200cells/ul以下の患者に発生することが分かっている。本症例では.CD4+T細胞数が15cells/ulであり.身体の免疫力が極端に低下しており.様々な日和見病原体感染を合併しやすいことが示唆された。患者は発熱.咳.寝汗.頭痛・めまいを訴えて入院したため.まず肺感染と神経学的病変の有無を検討した。
1. 肺日和見感染を合併したAIDSの診断と治療の新しい進歩。
後期HIV合併肺感染症には.主に細菌感染.ニューモシスチス肺炎.結核.サイトメガロウイルス感染.真菌感染症などがある。本症例では.入院前に発熱.咳.痰があり.検査で両肺に乾湿の臭いが感じられた。
HIV感染者では潜伏結核が活動性結核に進行するリスクは100倍にもなる。HIV感染者のCD4+ T細胞は.どのレベルでも結核と結合する可能性があるが.臨床症状はCD4+ T細胞によって異なる。350個/ulより大きいCD4+ T細胞は.典型的な結核の症状.すなわち上葉の浸潤性病変と空洞を呈する。CD4+T細胞が50個/ul未満では.肺外結核が多く.リンパ系結核がある場合は.胸部X線写真は有意な陽性とならないことが多いが.CTでは下葉・中葉の病変と空洞形成のないトウモロコシ様の結節陰影が示唆される。HIV関連結核患者では.体が免疫不全に陥っており.細胞性免疫を誘導できないため.PPD検査は陰性となることが多い。このような患者さんの肺結核の診断を確定するには.胸部強調CTのほか.制酸染色による喀痰塗抹や細胞病理学的検査を伴う気管支鏡検査でも.喀痰や肺胞洗浄液が制酸染色で陽性であれば肺結核の診断が確定します。
ニューモシスチス肺炎。は.エイズの一般的な日和見病原性感染症で.急性または亜急性発症.進行性の呼吸困難.咳.無痰.発熱.数週間または数日以内に胸痛.肺大形楓を伴わない恐ろしいディスプレイ狙撃甘いカップ溝ハゲ頭の匂い – 動脈酸素分圧差増加として表示されます。完璧な気管支鏡肺胞洗浄送信細胞診病理検査を明確に診断することができ.この場合の患者は.病気の過程で呼吸困難を見ませんでしたが.患者はそれを容認することはできません。患者の酸素飽和度も正常であったが.やはり診断を明確にするために気管支鏡検査を完璧に行う必要があったが.患者はそれを我慢できず.断念した。CD4+T細胞が200/ul以下のAIDS患者は.ニューモシスチス肺炎を予防するために.コトリモキサゾール2錠Qdをルーチンに使用する必要がある。
サイトメガロウイルス肺炎：CD4+ T細胞が50/ul以下のAIDS患者にしばしば発症し.ニューモシスチス肺炎と併発することが多い。体が免疫低下しているため.CMV-IgMは陰性であることが多く.CMV-DNA検査でサイトメガロウイルス肺炎の存在を明らかにする必要があり.この症例の患者はCMV-DNA検査陰性でサイトメガロウイルス肺炎は除外されています。また.AIDS患者にはアスペルギルス感染症などの肺真菌症が多くみられる。胸部強調CTで楔状病変は認められなかったので.肺真菌症は当面考慮しないこととした。
2.神経病変を併発したAIDSの診断と治療の新しい進歩。
AIDSに中枢神経系病変を合併するものとしては.クリプトコックス髄膜炎.結核性髄膜炎.サイトメガロウイルス脳炎.トキソプラズマ脳症.神経梅毒.進行性多巣性脳白質軟化症などである。本症例では，明らかにAIDSと診断され，生体は免疫不全であり，頭痛，めまいが持続し，中枢系の日和見病原感染症が考えられた．リンパ系結核.腰椎穿刺脳脊髄液検査では.蛋白.塩素濃度は正常.糖度は上昇.総細胞300.WBC80.脳脊髄液の制酸染色（-）.結核の抗結核薬使用で頭痛.めまいの軽減はなく.結核性髄膜炎は考えられなかった。
クリプトコックス髄膜炎は.進行したAIDS患者によく見られる日和見病原感染症で.CD4+T細胞が100個/ul以下になると容易に見られるようになる。頭痛.めまい.脳脊髄液圧の有意な上昇.脳脊髄液蛋白の増加.糖・塩化物濃度の有意な低下.血清・脳脊髄液のクリプトコックス抗原検査陽性率95％以上が特徴である。この患者の血清と脳脊髄液はクリプトコックス抗原陰性であった。
患者は過去2ヶ月間.皮膚帯状疱疹があり.免疫力が低下しているため.神経系への水痘帯状疱疹ウイルス侵入を否定できないが.外部病院でのガンシクロビル.当院でのリン酸ナトリウムによる皮膚帯状疱疹治療後も頭痛.めまいの緩和を経験していないため.ウイルス性髄膜炎は除外された。
患者は梅毒の既往があり.血液検査では梅毒TPHA（＋）.RPR（-）と.梅毒感染陰性のみで.神経梅毒の診断には至らないことが示唆された。
トキソプラズマ症脳症を合併したAIDSは.CD4+T細胞/ulが100個以下の患者に発症することが多く.大多数は潜伏感染から発症する。臨床的特徴は.発熱.頭痛.錯乱.焦点性神経障害である。診断は頭蓋内円周強調を示唆する脳強調CTと有効な経験的治療に基づいて行われた．本症例では，脳強調CTで両頭病変を示唆して入院し，頭蓋内感染が検討され，円周方向の増強は認められなかったが，1カ月後の再診で円周方向の増強と浮腫を伴う頭蓋内多発占拠を示唆し，Toxoplasma gondii 感染が検討された．