大動脈解離（AD）は.血液が内膜を破って大動脈壁の中層に入り込み.内層と外層の2層に引き裂かれた状態です1。いったん形成されたADは.壁の破裂により死に至る危険性が高くなります。 治療指針の観点から.ADの病期分類は主にStanford基準に基づいており.遠位部病変の程度にかかわらずADが上行大動脈に及ぶStanfordタイプAと.左鎖骨下動脈（LSA）から下行大動脈遠位部に及ぶStanfordタイプBに分けられます［2］。 ADの治療は主に外科的で.従来から行われている 1998年.DakeはB型ADの治療に胸部血管内修復術（TEVAR）を使用することを初めて報告した。 ADにおけるTEVARのコンセプトは.ステントグラフト（SG）を用いて血管内の裂け目を塞ぎ.人工内腔への高圧・高速血流を防ぐことで.血栓を防ぎ.徐々に人工内腔の裂け目を修復していくことである。 10年以上の経験と追跡調査により.B型ADの治療におけるTEVARの技術的な実現可能性.最小限の外傷.有効性が確認されている[4-6]。 TEVARを制限する主な問題は.適切なランディングゾーン（LZ）がないことであり.これはAD開口部（断裂）と枝動脈開口部の間の距離と定義される。 例えば.近位LZは裂け目から弓上の枝動脈（主にLSA）の開口部までの距離を指し.遠位LZは裂け目から内臓動脈（LSA）の開口部までの距離を指します。 LZの拡大に関する最近の進歩としては.ハイブリッド技術（Debranch技術を含む）の適用.開窓（fenestrated）または分岐（branched）SGの適用.チムニー技術（chimney）の適用などが挙げられます。 1.ハイブリッドテクニック ハイブリッドテクニックとは.定義上.外科的治療と内腔修復術を組み合わせて血管疾患を治療することを指します。 ADの治療において.Hybridizationの主な目的は.従来の外科的手法によるLZの延長である。現在広く用いられている分野は.血流を再構築して頭側血液供給を十分に確保し.近位LZを可能な限り延長することである。石丸ら［8］が提案したZoning法により.大動脈弓はZ0.Z1.Z2.Z3の4ゾーンに分類される（図1参照）。 1.1 Z3ゾーンに発生した場合 Z3ゾーンに発生した場合.LZの長さは破断からLSAまでの距離となる。 右椎骨動脈が優位で頭蓋内Willis ringが無傷であればLSAを直接被覆してLZを得ることができるが.①左椎骨動脈が優位.②Willis ringが不完全.③CABG後に冠動脈が左内乳動脈に血液供給を依存.④同側の内頸動脈が閉塞し後方循環に補償を依存.の場合はLZ被覆前にLSA再構築をする必要がある。 十分な近位LZを得るためにLSAをカバーする前に再構成を行う[9]。 一般的なアプローチは.左総頸動脈（LCCA）-LSAバイパスです。 LSAを再建することで.病変をより適切に塞ぎ.I型エンドリークを減少させることができます。 Type IIのエンドリークは.LSAの近位を結紮するか.LSAの近位が逆流するためブロッカー塞栓で解消することができる。 LCCAとLSAが近接しており.LSAをカバーしても近位LZが不十分な場合.あるいは近位破裂部がZ2ゾーンにありLCCAとの距離が1.5cm未満の場合.LCCAを再建して十分なLZを得る必要があります。 LSAの再建が必要かどうかに応じて.右総頸動脈（RCCA）-LCCA（図2）というバイパス方法が一般的ですが.この場合は やRCCA-LCCA-LSAバイパスなど。 破裂部がLCCAから遠くてもINAがLCCAに近い場合.LSAとLCCAをカバーしても十分な近位LZが得られない.あるいは破裂部がZ1ゾーンにありRCCAとの距離が1.5cm未満の場合.十分な近位LZを得るにはRCCAを再建する必要がある.などです。 この場合.近位LZを拡張する方法として.デブランチ法（Debranching Technique）がある。 この手術では胸骨正中切開が必要ですが.体外循環の助けを借りずに.「パーシャルブロック」法 [10] を用いて.分岐した人工血管の近位端を上行大動脈の側壁に.遠位分岐部をINAとLCCAにそれぞれ吻合し.術前評価に応じてLSAを再建するかしないか選択します。 カスタムメイドの人工血管は.再建後のAD修復のためにSGに直接下流からアクセスできるように.その近位端に一時的な「脚」を取り付けることができます（図3）。 患者の全身状態が悪く開胸手術に耐えられない場合.あるいは上行大動脈が部分ブロックを行うための健全な血管を提供できない場合.右腸骨から右腋窩.左腸骨から左総頚動脈.左腋窩への人工血管バイパスによりLZを拡大することができる。 開胸デブランチ法[11]。 1.4 Z0ゾーンでの破断 Z0ゾーンに破断がある場合.ADはスタンフォードタイプAに分類される。 AD破裂がZOゾーンにあるが.LSAの間に十分な遠位LZがある場合.まずLSA-LCCA-RCCAバイパスを行い.次に大腿動脈からINAとLCCAを覆う短いSGを留置し.LSAを温存することが可能である。病変を修復する。 中国では.Chang Guangqiら[12]が.この方法でA型ADの2症例が良好な成績で治癒したことを報告しています。 2.オープンSGとブランチングSGの適用 オープンSGのコンセプトは.特定の状況に応じて.手術前にSG人工血管の膜に側孔を確保または切り取ることで.SG付き膜の近位部はブランチング血管の開口部を超えて放出されるが.血管の血流は側孔を通して保存できるようにすることです。 一般的な方法は.SG膜の近位部にスカラップ形または馬蹄形の横穴を前処理またはカットすることである。 近位側孔の利点は.位置決めが比較的容易で.不用意に枝動脈をカバーしても.SGを後退させることで容易に改善できることですが.欠点は近位側LZの拡張が制限されることです。 Guo inland Qing-shengらは.上記の方法を.LSAを保存しながら修復されたADの開窓SGに適用することに成功したと報告している[13]。 また.SG人工血管膜の途中に横穴を確保または切り取ることで.LZの拡張を大きくする方法もありますが.位置合わせが難しく.一度SG人工血管膜が枝血管を一部覆ってしまうと.改善・調整が難しいというデメリットがあります。 中国では.Zhao Bら[14]が.この方法をINA-LCCAバイパス手術と組み合わせて適用し.大動脈弓部破裂病変の修復に成功したと報告した。 筆者の臨床でも.ウィンドウズ法で近位LZの拡張に成功した3例の経験がある。 しかし.術前に横穴を切り取ることで.SGの硬さに影響を与え.寿命を縮める可能性があるというデメリットがあります。 分岐型SGの概念は.従来のSGに分岐動脈血流を確保するための側枝を設けたものであり.1枝SGや3枝SGが一般的で.主に大動脈弓を含む病変に使用されます。 単枝SGは.弓部の1本の分枝動脈（通常はLSA）への血液供給を維持するため.LSAを犠牲にすることなく.完全な腔内アプローチで近位LZを拡張することができる。単枝SGは実施難度が低く.齋藤直樹ら［15］は1999年からLSAを含むADやTAAの修復に単枝SGを用いており.17例を診て.すべて治療に成功している。 の手術が必要です。 短期および中期のフォローアップも良好で.病変や治療に関連した死亡事故はなかった。 また.特殊な設計の単枝SGを使用することで.INAへの血液供給を温存しながら.LCCAとLSAへの血流をバイパス手術で再建することも可能です。 Guo WeiらはTEVAR後に逆行性裂傷を生じたA型ADの症例を報告[16]し.1期でRCCA-LCCA-LSAバイパスを行い.2期でRCCA経由で上行大動脈にSGを送り.短枝をINAに伸ばして本体を弓部に配置.さらに大腿動脈経由で送り出した別の直管SGを前回のSG本体にドッキングして病変を修復している。 井上ら[17]は1999年にA型ADの症例に対し.INA.LCCA.LSAをそれぞれ再建する3枝SGを移植し.近位LZの延長と大動脈弓病変の修復に成功しました。 近位LZの拡張や大動脈弓部病変の修復に枝付きSGを用いる利点は.大動脈の開通やクランプを回避でき.外科的外傷を軽減できることである。 Chuterら［18］は.より多くのSGブランチを移植すればするほど.手技の複雑さと脳梗塞の危険性が著しく増加すると結論づけた。 3. チムニー法 チムニー法（Chimney technique）は.ラミネートステントまたはベアステントを.一端を大動脈に.一端を分枝動脈に通してSGと平行にリリースし.その分枝の血流を温存するものである [19]. Chimney法は近位LZの拡張に有効で.胸部大動脈TEVARに適用可能である。 INAやLCCAを保存することができる[20]。 オーバーモールドステントまたはベアステントのデリバリーシステムは.通常.標的部位にあらかじめデリバリーされ.その後.SGが導入され.完全にリリースされ.その後.このオーバーモールドステントまたはベアステントのリリースが行われます。 チムニーテクニックは.LSAやLCCAの血液供給を維持したまま.SGをLSAやLCCA開口部より先に放出し.LZを拡大することができる（図5）。 杉浦健司ら［19］は.チムニー法を用いて胸部大動脈疾患に対するTEVARを行った11例を報告し.そのうちチムニーによってINAを温存したのは3例.LCCAを温存したのは7例.LSAを温存したのは1例であったという。 近位エンドリークが2例あり，うち1例は通常の外科的方法で術後管理され，1例は経過観察された。 また.チムニーテクニックは.LCCAのキャップミスによるサルベージ事例にも応用できる。 筆者は.近位LZが短く.術中にSGをリリースしてLCCAの半分をカバーしたが.超硬質ガイドワイヤーの導入により大動脈弓の形態が術前の血管像と一致せず.SGリリース後にLCCAの脈動が消失したADの1例に遭遇している。 LCCAを緊急剥離し.SGと弓部頂点の間隙から上行大動脈を選択し.LCCAから上行大動脈にスマートコントロールステントをリリースし.チムニーテクニックによりLCCAの血液供給を回復することに成功した（図6）。 ADの近位部破断の多くは大動脈弓部付近にあるため.これらの技術は主に近位部LZの拡張に適用されます。 ハイブリダイゼーションは遠位LZを拡大する一般的な方法であり.下腹部大動脈や腸骨動脈から腹腔動脈（CA）や上腸間膜動脈（SMA）に分岐した人工血管を用いて実施することができる。CAとSMAは腹部大動脈から鋭角に発散していることが多く.主腹部動脈より遠位にチムニーステントを留置しようとすると.SGの圧迫によりステントが曲がり.血流方向が逆になることがあるので.この場合はチムニー法の方が都合がいい。 この時.上肢からのアクセスがしやすくなっています。 一方.オープンウィンドウやブランチSGは.適切なケースであればここで試すことができる[22]。 これらの技術的アプローチにより.TEVARの適応は大きく広がり.より多くの患者さんに低侵襲な治療が提供できるようになりました。 それぞれ長所.短所.適用範囲があり.臨床の場では.患者固有の状況や術者の経験に応じて適切な方法を合理的に採用し.外傷や合併症を最小限に抑えながら治療効果を高めるという目標を達成する必要があります。