大腸がんは最も一般的な悪性腫瘍の一つで.世界で3番目に多く.中国では消化器系の悪性腫瘍の中で2番目に多い腫瘍である。 大腸肝転移（CRLM）は.大腸がんの治療における難題であり.死因の第一位でもある。 文献によると.大腸がん患者の15-25％が確定診断時にCRLM（同時性肝転移）を.さらに15-40％が原発腫瘍の治療後にCRLM（異時性肝転移）を発症し.未治療のCRLM患者の生存期間中央値はわずか6.9カ月であると報告されています。 外科的切除はCRLMを根絶する最も有効な手段であり.5年生存率は23%から58%である。 これまでのデータでは.CRLM患者のうち根治的切除を受けられるのは20％未満であり.最近の研究では.1991年から2006年の間に米国に入院した42,766人の患者のうち.外科的切除を受けたのは2,121人（5％）に過ぎないことが示されています。 これは.CRLMの管理における外科的切除の使用がますます慎重になっていることを意味し.CRLM患者の大部分にとって.化学療法以外のエビデンスに裏付けられたより効果的な治療オプションが不足していることを意味しています。 ラジオ波焼灼療法（RFA）は.肝腫瘍の局所治療として一般的に用いられており.確立された有効性.高い安全性.低侵襲性.再現性などの利点から.早期の肝細胞がんに対して選択される治療法となっています。 過去10年ほどの間に.RFAは肝腫瘍の治療において.著しく優れた設備.より確かな効果.より顕著な利点を持つようになり.CRLMの治療にもますます経験を積み.有望な初期結果を得てきました。 本稿では，CRLMに対するRFA治療の現状と，CRLMの包括的治療におけるRFAの位置づけについて，以下のように簡単に述べたいと思う。 I. 高周波焼灼療法の原理と特徴 肝臓腫瘍の治療の基本原理は.高周波電流によりがん組織内で正負イオンの高速振動と摩擦熱発生を起こし.局所温度を105～115℃とし.腫瘍細胞の生体膜構造と機能の一連の変化.細胞の脱水.オルガネラの破壊.組織の凝固壊死を起こすこと.さらに.切除巣周辺での微小血管塞栓を起こすことである。 さらに.微小血管の塞栓.組織の低酸素化.芽球の活性化.周辺部でのサイトカインプロファイルの変化などにより.切除効果が高まることがある。 RFAは外科的治療と比較して.第一に局所的にがん病巣を切除できるため.無害な正常肝組織の損失を最大限に回避できること.第二に多部位切除により.より容易に複数の病巣を切除できること.第三に切除した腫瘍組織が肝内に残り.一部の成分が血中に吸収され内因性腫瘍の抗原として利用可能なことが特徴としてあげられる。 これは.元々の腫瘍免疫に加え.身体の抗腫瘍免疫反応をさらに刺激.増幅させることができます。 予備的研究により.樹状細胞の抗原提示機能.腫瘍特異的Tリンパ球活性.NK細胞活性.肝芽細胞活性がRFA治療後に有意に増強され.上記の反応が有意な腫瘍抑制効果を持つことが示されている[15-17]。 1998年.Rossiらは.55人の肝腫瘍患者（うち6人がCRLM患者）に対して経皮的RFAを適用したことを報告し.これがCRLMに対するRFA適用に関する最初の文献と思われる。 その後.CRLMの包括的治療におけるRFAの使用は増加しつつあります。 CRLMに対するRFAは.肝細胞癌に対するRFAよりも遅く始まったわけではないが.現在の開発の普及度.研究の幅と深さ.有効性の点で肝細胞癌に対するRFAに大きく遅れをとっている。 いくつかの無作為化比較試験により.RFAは早期肝細胞癌の治療において外科的切除と同等であることが示されており.米国NCCNガイドラインでは.RFAを外科的切除および肝移植と並んで早期肝細胞癌の治癒的治療のトップ3に位置づけています。 一方.RFAはCLMの包括的治療において.主に手術不能なCLMの治療や外科的切除の補助として用いられており.RFAと他の治療法の有効性を比較した無作為化比較試験は行われていない。 CRLM に対する RFA が普及していない主な理由としては.第一に.大腸がんはより純粋に「外科 的疾患」であり.RFA を行うのは.そうした患者を治療する可能性の低い非外科医と.RFA を行う可能性がはるかに低い外科医であり.患者とツールの相対的分離の研究が困難であることが挙げられます。 第二に.長い間.特にRFA初期の頃.肝腫瘍の治療におけるRFAの適応は単一の小さな病変に限られていたのに対し.CRLMの主な特徴は複数の病変であり.これがCRLMに対するRFA開発にかなり影響を及ぼしてきた。 RFAの利点はまだ十分に生かされておらず.それは特にCRLMの治療において顕著である。 最近の文献をまとめると.CRLMの治療に対するRFAの適用には.以下の2つの主要な側面があることがわかる。 まず.外科的切除ができないCRLMの治療ですが.腫瘍が大きな肝内血管に隣接している場合.手術後の残肝量が不十分な場合.全身に多数の合併症がある場合.肝外転移の合併.外科的切除を拒否した場合などです。 2つ目は.CRLMに対する外科的切除とRFAを併用する方法で.左右の半球を含む複数のCRLM病変に対して.大きな病変は外科的に切除し.小さな病変はRFAで治療する方法です。 より大きなCRLMに対しては.RFAは肝切除を補助する手術器具として機能することも可能です。 Habibに代表される特殊なRFA電極は.手術前切開線を凝固壊死帯に切除し.術中出血を抑え.理想的な無腫瘍縁を提供します。 Mayoらは.1991年から2006年の間に2121人のCRLM患者の治療法を分析し.RFAによる肝臓楔状切除が徐々に増加している一方で.単純肝切除.特に肝臓の大切除（半肝切除術 や三葉肝切除）が徐々に減少しています。 CRLMの治療におけるRFAと外科的切除の効果について.外科的切除後の5年生存率は23％～58％.化学療法併用後は51％～58％まで上昇することが示されています。 米国臨床腫瘍学会は.1996年から2007年に発表されたRFA CRLM治療に関する73のレビューおよび論文を検索・分析し.RFA CRLM治療の5年生存率は14％から55％.局所再発率は3.6％から60％.重大合併症は6％から9％となった。研究の結果が大きく異なる主な理由として.対象基準（含む）が異なること.また.RFA CRLM治療と関連する臨床試験の結果が異なることが挙げられます。 CRLMの数.直径.化学療法のタイミングの選択.肝外転移の有無）.文献上の時間幅が大きい.RFAルートの違い（経皮的.腹腔鏡的.開腹的）などです。 近年.臨床経験の蓄積.技術の向上.高周波焼灼装置のアップグレードにより.手術不能CRLMに対するRFAは外科的切除CRLMと同等の5年生存率を達成している。 Gillamsらは.経皮RFAで治療した平均直径2.3cm（範囲0.8～4.0cm）の手術不能CRLM患者40人をレトロスペクティブに要約し.その結果を次のように述べている。 治療を受け.平均38ヶ月の追跡調査が行われました。 その結果.CRLMの診断から生存期間中央値が63カ月.1年.3年.5年生存率がそれぞれ100%.88%.54%.RFA治療から生存期間中央値が59カ月.1年.3年.5年生存率がそれぞれ97%.84%.40%でした。 Berberら [5] は外科的切除と腹腔鏡下RFAをレトロスペクティブに比較しました。 孤立性CRLM患者に対して.外科的切除90例.腹腔鏡下RFA68例（手術不能25例.合併症多数24例.肝外転移10例.手術拒否9例）の長期成績では.外科的切除群.RFA群でそれぞれ5年生存率は40％.30％となった（p＝0.35）。 Hurら［7］は42例のCRLMに対して.外科的切除と腹腔鏡下RFAを比較した。 外科的に切除されたCRLMとRFA治療を受けた手術不能のCRLM患者25人の5年生存率はそれぞれ50.1％と25.5％（P = 0.0263）であったが.がん巣が<3.0cmの症例の5年生存率はそれぞれ56.1％と55.4％と同等であった。 著者らは.外科的観点から.低侵襲な腹腔鏡とRFAを駆使して.直径5.0cm以下のCRLMと2個以下のがん巣を有する43人の患者の包括的治療を行い.生存期間中央値62ヶ月（CRLM診断から）または56ヶ月（RFA治療から）を達成.1.3.5年生存率はそれぞれ100%.82.8%.50.9%（CRLM治療から）となりました。 50.9％（CRLM診断による）または100％.80.4％.42.1％（RFA治療による）が満足できる結果であった。 以上のデータから.RFAは外科的切除群よりも複雑で治療が難しく.良好な治療成績の根拠が薄い手術不能のCRLMの治療に用いられるが.RFA治療.特にRFA治療の繰り返しにより外科的切除群と同様の治療成績を得ることが可能であると考えることができる。このことから.RFAがCRLMの包括的治療の中で位置を占めているとは推定されないが CRLMの包括的治療におけるRFAの位置づけを推し量ることはできないが.少なくともCRLMにおけるRFAのさらなる実験的適用に確信を持つに足る根拠を与えている。 CRLMにおけるRFAの有効性を高めるための戦略 CRLMの治療におけるRFAの有効性とCRLMの包括的治療における地位を高めるためには.以下の点を行う必要がある。 まず.科学的な症例選定である。 肝細胞癌の治療におけるRFAの成功経験と相まって.作業の初期段階では.最大限の病理学的完全切除を確保するために.より小さな直径（5.0cm以下）とより少ない数の癌病巣（3個以下）の症例を実験的に選択することが可能である。 治療チームが経験を積むことで.徐々に適応を緩和していくことができます。 第二に.RFA経路が合理的に選択されていることです。 経皮的穿刺経路は最も侵襲性が低く.操作が簡単で.繰り返し適用するのに適しています。主な欠点は.穿刺時および電極解放時に直感的でないこと.一定の盲点があること.穿刺部位の出血に対する反応に欠け.腸瘻や胆汁瘻などの重大な合併症を起こしやすいことなどが挙げられます。 腹腔鏡下手術は.病変の可視化.術前に発見されなかった新しい病変の発見の可能性.生検の容易さ.適切な切除境界を得るために針をさまざまな角度から穿刺することが可能であり.また腫瘍から周囲の海綿状臓器を分離し臓器損傷を最小にできることから.外植型あるいは部分外植型の多発性CRLMに有利な方法である。 そのため.より大きなCRLMや外科的切除との併用には開腹手術が適しています。 第三に.病巣の完全切除が重要視される。 病理学的に.CRLMの範囲は.癌の主病巣とその周囲の微小転移を含みます。 満足のいく結果を得るためには.主要ながん病巣の切除に加えて.がん周辺の微小転移を完全に切除するために.主要ながん病巣の周囲に十分な安全境界を設ける必要があります。 第四に.標準化されたフォローアップ。CRLMの発生と発症は.多施設.多段階である。 局所治療では.局所残存病巣.がん再発病巣を適時に発見するために.標準化された術後経過観察がさらに必要です。 第五に.切除面積が大きく.切除が困難な部位では.繰り返しRFAが完全切除を得るための最良の戦略であり.再発病変に対しても繰り返しRFAは確実な有効性を持つことである。 最後に.化学療法を併用する。 文献によると.RFAと化学療法の併用は良い相乗効果をもたらすとされています。 私たちのアプローチは.化学療法は仕様に従って適用されること.CRLMの治療におけるFOLFOX全身化学療法レジメンの価値は.標準治療レジメンの一つとして国際的に認められていること.FOLFOX治療の失敗の代替としてイリノテカンを用いたFOLFORIが使用できること.です。 RFAは.化学療法サイクルの間に日和見的に投与することができます。 化学療法の代替療法として.肝動脈インターベンション化学療法はそのメリットとより確立された有効性を持っていますが.第一選択レジメンとの併用にはさらなる臨床研究が必要です。 以上のことから，CRLMの包括的治療におけるRFAの使用は増加し，注目されているが，その利点を十分に発揮するにはまだ時間がかかると思われる。 今後の臨床・研究においては.様々なモダリティの有効性を評価・比較するための最も基本的な前提条件である症例組み入れ基準の一貫性.患者の安全性を確保し有効性を高めるための最も重要な手段である技術面の標準化.長期生存率の向上に有効な保証となる再発・再燃病巣の術後経過観察の標準化.およびCRLM強化について注意を払う必要がある。 その臨床状態を科学的に評価する最も有力な方法は.様々な治療法の有効性を比較する前向き研究を強化することです。 CRLMの治療におけるRFAの有効性が徐々に向上し，臨床経験，特に大規模サンプルによるエビデンスに基づく臨床的根拠が蓄積されれば，それに伴いCRLMの治療方針にも変化が生じ，CRLMの包括的治療におけるRFAに代表される局所治療の地位はますます高まるものと思われます．