低位直腸癌の手術は.肛門を温存するかどうかで.非肛門温存手術は主にマイル手術と近年改良された円柱状経腹的会陰切除術（Cylindrical APR）.もう一つは各種の肛門温存手術に分けられる。 (i) 複合会陰切除術（APR） 複合会陰切除術（マイル法）は低位直腸癌に対する古典的な手術法であり.最もよく用いられる手術法の一つである。 最近.Holmらは.より局所的に浸潤した腫瘍に対して.柱状の経腹的会陰切除術を採用した。 主にT3.T4期の低位直腸癌の患者に対して.直腸上部の腸間膜を遊離させた後.直腸下部から中部の切除を.患者を仰臥位にして行い.会陰から直腸遠位部腸間膜を切除するものである。 腰部の狭窄がなく標本が円筒形になるように会陰を通る切除を拡大し.遠位直腸癌に対する会陰組織の切除量を増やし.CRM陽性や術中腸管穿孔の発生率を下げることで局所再発率を下げることが目的である[14]。 これまでの研究で.柱状経腹的会陰切除術後の術後合併症や死亡率は従来のAPRと比較して有意に増加せず.可視性の良い会陰手術に優れており.術中手術のリスクもある程度軽減されることが分かっています。 （Dixon法は.Mile’s法に次いで臨床的に最も広く用いられている肛門温存法の一つである。 ディクソン手術は.マイル手術に次いで広く行われている肛門温存手術の一つです。 吻合クラッチの普及に伴い.Dixon手術は当初の腹膜襞より上の腫瘍に対するものから.低・中位の直腸癌に対するものへと拡大されました。 修正ベーコン法は.1940年代にベーコンが最初に提案し.その後ブラックが改良したものである。 腹部はDixon法と同様ですが.歯状線より2～3cm上で直腸を切断して検体を取り出し.肛門管から近位結腸を引き出して自然治癒に委ねます。 1950年代から1960年代にかけて導入され.現在では「ウェルチプロセス」と総称されている。 基本的な術式は.腹腔から直腸を遊離させ.リンパ節を除去し.病変のある腸管部分を切除した後.遠位の直腸を肛門から肛門管を通して外に出し.次に近位の結腸を外に出した直腸から引き出して結紮するものである。 裏返った直腸部は引き抜いた大腸漿膜で数針分固定し.しばらく吻合せず.2週間程度で余分な引き抜いた大腸を切断し肛門外で大腸直腸吻合を行い.骨盤内に戻すというものです。 (3) 超低位（肛門縁から5cm以下）直腸癌肛門温存手術 1.Masonの手術 従来の腹部ルートによる直腸低位腫瘍切除は.術野が狭く腔が深いため非常に困難であった。 Masonの手術は.ダイレクトアクセス.表面的な手術部位.広い手術スペースという利点があります。 Masonの手順については.これまでにも詳しく紹介されている[15-18]。 主な手順は以下の通りである：(1) 全身麻酔下での腹臥位。 (2) 仙腸関節の上方3～4cmから肛門縁に向かって正中切開を行う。 (3) 肛門縁からの腫瘍の距離に応じて.尾骨を切除するか.仙骨の一部を切除するかを決める。 (4) 肛門括約筋と骨盤底筋を切開した後.直腸後壁を縦に切開する。 (5) 直腸壁の部分切除または直腸のセグメント切除は.腸壁に浸潤した腫瘍の位置.大きさ.範囲に応じて行われます。 (6) 骨盤底筋と各種肛門括約筋群の解剖学的修復。 特に.早期直腸癌.直腸絨毛癌.直腸カルチノイド腫瘍.直腸間葉系腫瘍.その他の直腸腺腫など.肛門縁から5〜9cmの各種直腸腫瘍の局所切除に適しており.直腸内の腫瘍の向きには限定されない。 腫瘍に対する安全なマージンを確保することができます。 経腹的ではなく.低侵襲であるため.手術に重大な禁忌がある高齢者や虚弱な直腸がん患者の緩和的切除に適しています。 直腸悪性腫瘍の治療にこの方法を用いる場合.術前の正確な病変の評価が特に重要です。 原則的に早期直腸癌のみが適応となるため（緩和切除を除く），CT，MRI，腔内超音波検査，肛門指診を組み合わせて病変の浸潤深度と範囲を決定し，正確な手術適応のための情報を総合的に提供することが必要である。 この評価に誤りがあった場合.例えば術後の病理検査で腫瘍が粘膜下層を超えて浸潤していることが判明した場合.患者の状態に応じて.直腸癌の根治的腹部手術.あるいは術後の化学放射線療法と密接な臨床経過観察を組み合わせて.さらに手術を行う必要がある。 メイソンの手術後によく見られる合併症は.創傷感染と直腸皮膚瘻です。 万が一.術中汚染が発生しても.予防的に抗生物質を投与することで.まだ増殖していない細菌を効果的に死滅させ.術後の創部感染の可能性を防ぐことができます。 直腸皮膚瘻の多くは直腸後壁に発生するため，術中の直腸後壁病変の切除・縫合は十分に注意し，慎重に行う必要がある． メーソン手術後の肛門括約筋の失禁は重大な合併症で.手術の最後に切断された肛門括約筋を正確に修復できなかったり.術後の重篤な創感染により.以前に縫合した括約筋が剥離することが関係している可能性があるそうです。 1972年.Parksは低位直腸癌に対して.腹部と肛門から直腸を切除し.肛門から結腸と肛門管を吻合する新しい手術方法を提唱した。 この方法では，直腸遠位部を2cm切除し，歯状線部の粘膜下に1：100,000のエピネフリン生理食塩水を注入して粘膜下層を浮かし，粘膜を内肛門括約筋から剥離させる． 肛門管の直腸粘膜を歯状線よりやや上方で内括約筋上縁に達するように電気ナイフで切開剥離し.大腸部全体を歯状線の粘膜と筋層に吸収糸で間欠的に縫合し.腹部切除面に合致させて直腸を切断し.吻合部を肛門管上縁または歯状線に位置させます。 ISR法はもともとLyttleとParksによって紹介され[19].炎症性腸疾患により結腸・直腸全摘を必要とする患者の肛門切除に用いることを目的としていた。 この方法は直腸肛門管の内括約筋のみを切除し.外直腸括約筋と周辺組織を残すため.会陰切開部が長期的に治癒しないことを避けるという目的を達成するものである。 その後，結腸肛門吻合術と組み合わせて外肛門括約筋温存術として発展し，主に内肛門括約筋に浸潤のない低位直腸癌，低悪性度直腸腫瘍，良性直腸腫瘍に対する肛門温存治療や，特に狭い骨盤腔でやや高い位置にある直腸癌に対する肛門温存治療に用いられるようになった． 手順：経カテーテル的内・外括約筋切除術を受ける患者さんの腹部処置は.従来の結腸・直腸の遊離と同じ方法で行われます。 リソトミーポジションを取り.TMEの原則に従った処置を行います。 腫瘍の位置が低いため.下腸間膜動脈根元の血管を切断し.腫瘍のある患者の場合は腸間膜根元のリンパ節を切除する必要があります。 骨盤外科では.仙・直腸靭帯と挙筋の一部を切断し.歯状線（直腸肛門管の分岐点）の高さに相当する外肛門括約筋輪の上縁に到達させます。 さらに細い患者さんでは.外括約筋輪と腸管壁（内括約筋）の間に1～2cmほど括約筋が続く場合もあり.内括約筋を完全に切除するかどうかで肛門領域の手術は全摘と部分切除に分かれます。 内括約筋を完全に切除した場合は.皮下組織を切開し内・外括約筋の隙間を見つけ.2つの筋肉を筋膜で包み.内・外括約筋の隙間を電気ナイフで近位側に鋭く剥離します。 内括約筋の部分切除の場合.肥大した内括約筋を切除しようとするレベルで垂直に切断し.内・外括約筋の隙間に到達してから近位に鋭く剥離する。 近位剥離は歯状線レベルまで達し.さらに上方へ挙筋と内括約筋が合流する地点まで続き.骨盤手術群に合流します。 ISR法は2cmの遠位縁を突破する可能性さえあり.基本的にはマイルの術式と同じ結果であるが.もちろんこれらの報告例は多くなく.厳密な症例選択を強調する必要がある。 また.最近では.ランペクトミーやロボットによるISR手術の報告も多く.今後の手術の模索もされています。 4.APPEAR手術 理想的な超低位手術は.病変を完全に除去でき.直視下で安全に結腸肛門吻合を行うことができ.肛門括約筋構造をそのまま保存できることである。 APPEAR法(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of Rectum, APPEAR)と呼ばれる経会陰式超低位直腸前方切除術は最近Williams教授により考案された[27]。 この手術は通常の前方切除と同様に経腹的に分割し.直腸を前立腺の高さまで切り離した後.前方から会陰経路を経て会陰部を切開.直視下に骨盤底筋を解離し.この面より2〜3cm上方の肛門裂に囲まれた直腸最端部を操作し.切断予定の結腸・直腸はすべて切開部に引きずり出し.遠位直腸は直視下に解離して直視下に吻合します。 私たちは中国で初めてAPPEARを7例行いました。 私たちの経験では.この手術はセミマイルに似ています。つまり.腹部分離が完了した後.マイルの手術を行うことを決める前に.前方会陰部を逆「U」字に切開して.直視下で吻合することが望ましいとされています。 腫瘍が外括約筋に浸潤していないか.直腸剥離後の遠位縁が2cmに達しているかを直視下で確認し.会陰剥離を終了します。 この手術によって肛門温存手術の幅が広がり.ネオアジュバント治療と組み合わせることで.これまで肛門切除が必要だった多くの症例が温存できるようになったと考えられます。 超低位吻合肛門温存の考え方と遠位切除無傷の範囲は.直腸便貯留機能.肛門感覚機能.肛門輪括約筋機能の3つの要素から判断される。 肛門温存とは.健康な括約筋と感覚反射を維持するために.肛門構造.すなわち無傷の肛門輪と肛門管の皮膚を温存することです。 直腸癌に対する超低位吻合術の焦点は.癌の遠位にある正常腸管と周囲の軟部組織をどの程度切除しなければならないかという問題である。 以前は.遠位腸の少なくとも5cmを切除すべきと考えられていました。”5cmルール “です。 低位直腸癌の5cm遠位切除術では肛門管が切除されることが多く.国内外の研究者が直腸癌の逆浸潤・転移のパターンについて多くの病理・臨床ランダム化比較研究を行っています。 腹膜襞より下の直腸からのリンパの流れは上方と側方にあり.下方に広がることはないこと.直腸癌は2cm以上の遠位腸を切除すれば十分であること.肛門温存手術の対象となる低悪性度直腸癌の5年生存率はMilesでは上がらないことが明らかになりました。 Dukes病期Cで肛門温存を希望する患者は.術前または術後に骨盤内放射線治療を受けるべきである。 骨盤の解剖学的制約から.骨盤深部の超低位吻合は困難な場合が多いので.ケースバイケースで適切な吻合を選択する必要があります。 骨盤が小さい患者や肥満の患者では.吻合部や閉鎖器具の大きさから.1～2cmの直腸切痕と近位結腸の吻合は二重吻合であっても困難である。 肛門外科の発展において.現時点ではマイルズ法が低位直腸がんに対する適切かつ最後の手段であると言えるでしょう。適応が合えば.肛門温存手術の選択肢はたくさんあります。