1.患者さんの選択
この2つの方法は.主に直腸下部と直腸上部の良性腫瘍の経肛門的局所切除に用いられている。 文献によると.経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）は神経内分泌腫瘍.後直腸嚢胞.肛門膣中隔腫瘤などの直腸および直腸外の良性腫瘤の除去や.まれな適応の治療経験は限られているが.高直腸腟瘻の修復に用いることが可能である。
局所切除の適応は現在.早期直腸癌の根治的治療や緩和的治療に拡大され.後者には主に根治的切除を拒否する患者や進行性直腸癌の手術に適さない患者が含まれるようになりました。 内視鏡的ポリープ切除術は.時折発見される癌の局所切除の適応となり.特に血栓のないポリープの場合や断端が陽性かどうかが特に心配される場合などに行われます。
経肛門的低侵襲手術（TAMIS）の使用は.局所切除にとどまらず.直腸瘻の修復.直腸遠位部遊離.直腸異物.そして最も重要なのはTAMISを用いた経肛門的TMEを含んでいることです。
早期直腸癌に対するTAMISがどのような患者に有効かは疑問が残るところであり.術前病期診断には直腸内超音波検査（ERUS）と/骨盤MRIが必要である。ERUSは腸壁の深部浸潤の有無を判断する感度が高く.MRIは直腸間膜リンパ節とCRMを評価するのに優れている。
この画像結果をもとに.NCCNガイドラインでは.治療法として.①可動性・非固定性.②3cm以下.③門脈周囲の1/3以下の浸潤.④粘膜下層を超えない（T1）.⑤中分化～高分化.⑥低リスク病理組織の特徴を持つことが明確に提言されています。 一方.リンパ管侵襲.神経周囲侵襲.粘液成分を含む高リスクの腫瘍については.局所切除を避けるべきである。
2.手術手技
TEMは1980年にBuess博士によって初めて導入され.主に内視鏡的に切除できない非先端の直腸ポリープの切除に使用されています。 また.この新しい直腸手術法の適用を容易にし.双眼鏡や3D表示による精度を確保するために.手術用肛門鏡と道具を発明した。
装置は.手術台に固定できる硬性直腸鏡.CO2圧縮装置.吸引装置.直腸内圧監視装置などで構成されています。 肛門鏡の直径は4cmで.12cmと20cmの長さ調節が可能なため.装着時に直腸内の損傷位置を把握する必要があります。 肛門鏡のパネルが取り外し可能なため.長い器具の挿入や吸引が容易になり.立体視との併用で最大6倍まで拡大した損傷が確認できます。 最近では.腹腔鏡ビデオと連動させることを希望する医師もいます。
前方障害では腹臥位.後方障害では結紮位をとる。 直腸壁の膨張と腫瘍の露出を確保するため.直腸の膨張は10-12mmHgに維持する必要がある。 モノポーラ電気ナイフで腫瘍縁から10-15mmのところから腫瘍を遊離させる。 直腸の会陰部にある腺腫の場合.粘膜切除は腹腔内への進入を避けるために慎重に行う必要がある。
腹膜外腺腫とすべての浸潤性癌に対しては.標準的な治療は全摘術であるべきである。 中下部直腸の直腸周囲腺腫に対しても.全切除後に尾部吻合術を行うべきである。 側壁や後壁の浸潤癌は.転移を確認するために直腸周囲脂肪と隣接リンパ節1～2個を残して切除することがあります。
腫瘍が腸管壁の後方1/4にあり.穿孔が腫瘍から18～20cm.または腫瘍が前壁または側壁にあり.穿孔が腫瘍から15cmであれば.TEMによる低リスクの穿孔の局所切除は可能である；肛門縁の腫瘍は適切ではない。 切除床は通常3-0ポリジオキサノン縫合糸で閉鎖し.腹腔内に入る場合は閉鎖しなければならないが.切除床が腹膜反射下にある場合は縫合せずに閉鎖することも可能である。 手術標本は.マージンの病理学的評価のために印をつけ.位置決めする。
TEMがすべての大腸外科医に受け入れられているわけではありませんが.その主な理由は.装置のコストと急峻な学習曲線にあります。 これらの欠点は.外科医が他の経肛門的手技を試すように促した。
TAMISは2009年に登場し.マルチチャンネル経肛門一体型固定具を.腹腔鏡カメラや標準的な腹腔鏡CO2圧迫などの一般的な腹腔鏡機器と組み合わせて.腔内および腔外の処置に使用しています。 レビュー研究では.直腸腫瘍の局所切除に合計8台のTAMISプラットフォームが使用されていることが示された。 プラットフォームに関係なく.TAMISの原則は一貫しており.最も明白な利点は修正可能であることです。
3.術後早期成績
死亡例はほとんど報告されておらず.主に腫瘍の転移や進行性疾患の緩和治療にTEMが使用されたことに関連しています。 全体の合併症は6～31％で.良性腫瘍と悪性腫瘍がバランスよく分布しています。 周術期の合併症として.出血や肛門内穿孔があり.後者は開腹手術が必要となる。 術後の出血は1～13％で.ほとんどが自然に治るか.輸血を必要とします。 約5％の患者さんが再手術を必要とします。
比較的新しい術式であるTAMISの結果は主にretrospective studyとcase reportに基づいている。Albertらによる報告では.6%の患者が顕微鏡的断端陽性であり.6ヶ月と18ヶ月での再発率は4%だった。直腸障害に対するTAMISの最大の多施設研究では.75人の患者（33%の低悪性度直腸腺腫.23%の高悪性度直腸腺腫.43%の直腸腺癌.1%のカルチノイド腫瘍）を対象に.術中合併症8%.術後合併症1%であった。 術中合併症は8％.術後合併症は19％で.再介入を必要とした患者は1名のみであった。
TAMIS切除のレビュー研究では.平均損傷サイズ3cm.肛門縁からの平均距離7.6cm.全体のマージン陽性率4.36％.腫瘍の不完全性率4.1％.全体の合併症率7.4％であった。
4.腫瘍学的所見
T1N0M0直腸癌の治療目標は.腫瘍学的転帰を最大化し.QoLへの長期的影響を最小化することです。 T1腫瘍に対する従来の経肛門的局所切除術の長期腫瘍学的成績は.局所再発率が29％以上であることを示している。 TEMの腫瘍学的成績は依然として議論の余地があり.局所再発率が10%未満であることを示す研究もあれば.低いとはいえTEMの局所再発率は経肛門的局所切除と有意差がないことを確認する研究.T1直腸癌の局所再発率は20.5%と高くなる可能性があるとする研究などがある。
TytherleighとBachは.粘膜下浸潤の深さが再発の大きな要因であり.sm1の再発率は低く.sm2-3の再発率はT2と同程度であることを示した。 リンパ管侵襲がなく.腫瘍の直径が3cm以下のpT1sm1の局所切除では再発率は5％以下.pT1sm2-3の局所切除では再発率は最大20％と.T2と同程度である。 腫瘍の浸潤深度が小さいことに加え.腫瘍の分化度.血管・神経周囲への浸潤.断端陽性.リンパ球浸潤.リンパ節転移.腫瘍の伸展はすべて局所再発の不良因子となります。
NCCNガイドラインによると.T2N0M0直腸腺癌の標準治療は.これらの腫瘍のリンパ節転移の発生率が12-29%であることから.補助療法を行わないTMEである。 T2腫瘍では.単純な局所切除.局所切除後の術後CRT.術前CRT後の局所切除が試みられている。 T2以上の深在性直腸癌にはTEM単独は適さない。局所切除後のCRTは局所再発率45％と期待外れであったが.ネオアジュバントCRTとTEMはより有望であることが判明している。
Lezoche氏による前向き研究では.T2N0直腸癌患者70名が登録され.TEMまたはCRT後に腹腔鏡下根治切除が行われた。入院期間.出血量.手術時間はTEM群が根治切除群よりも良好で.共存疾患の発生率は両群間に有意差はなく.局所再発.遠隔再発.全再発.無病生存率の可能性などの癌学的アウトカムはTEMと根治切除間で差がなかった。 これらの結果から.TEMは選択的T2症例で.リンパ節転移や遠隔転移のない症例には許容されることが示唆された。
Borschitzのレビューによると.T2-3の直腸腫瘍に対してネオアジュバントCRT後に局所切除を行うと.ypT0では局所再発0%.全身再発4%.ypT1では局所再発2%.全身再発7%.ypT2では局所・全身ともに7%.病理反応がない場合.すなわちypT3では局所再発21%.全身再発12%で病理的に完全寛解となることが示された。
前向き研究では.ネオアジュバントCRT後にTEMで治療した下部直腸癌患者27名（ypT0-2）を対象とし.追跡期間中央値は15ヶ月.局所再発率は15%であった。 リンパ管侵襲は局所再発の独立した有害因子であり.腫瘍サイズ.ypT状態.T-decreaseステージ.側面/放射線画像上のマージン.腫瘍の退縮の程度は有意な影響を及ぼさなかった。
T1-2直腸腫瘍に対するTEMと根治手術を比較したレビュー研究では.TEMは局所再発率が高いが.全死亡.全生存.遠隔転移のリスクには統計的に有意な差はないと結論づけられている。 この研究では.低リスクのT1腫瘍.高リスクのT1腫瘍.T2腫瘍の募集に差がないなど.バイアスがかかっていた。
5.機能的な成果
長時間の直腸鏡検査や手術は肛門管を拡張させ.肛門拡張筋を損傷し.術後の便失禁の原因となるためです。 TEMで治療した患者の肛門内圧の低下は.手術時間に直接関係するが.コントロールスコアや他の肛門パラメータは変化しないことが示されている。
41名の患者を対象としたCataldo社の前向き研究では.TEM後の排便コントロールの増加は認められず.術前と術後の平均失禁重症度スコア.FIQLスコア.1日の排便回数.排便遅延能力にも有意差はなかったとされている。
最近の研究では.TEM後にFISIとFIQLのスコアが有意に改善されることがわかりました。 患者自身は術後のQoLの改善を報告しているが.これは直腸の損傷と過剰な粘液分泌による便失禁が.損傷の除去後に消失したことに起因していると考えられる。 さらに.直腸腫瘍が大きくなると.内肛門拡張反射を誘発し続け.肛門機能を低下させる。
Allaixらは機能的転帰とQoLパラメータについて5年間の研究を行い.これまでの研究と同様に.肛門安静圧.直腸感度.最大耐容量.便失禁限界などの圧力パラメータは術後3ヶ月で減少し.術後12ヶ月で術前レベルに戻りました。 肛門圧迫圧は術前と比較して有意な変化はなく.Wexner失禁スコアとQoLスコアは術後早期に上昇し.5年後には術前レベルに戻った。
TAMISによる直腸ポリープ切除後の機能的転帰を検討した研究は1件のみで.短期転帰は良好で.施設支援型TEMと比較して機能的転帰に有意な変化はなかったとされている。
6.概要
TEMもTAMISも安全であること.TEMはT1.病理学的によく特徴づけられた直腸癌に使用すべきであること.TEM前のネオアジュバントCRTはまだ議論の余地があること.TEM後に肛門機能が改善すること.TAMISの腫瘍学的および機能的アウトカムが不十分であること.などである。