1.患者さんの選択
経肛門的直腸全摘術（TaTME）は.主に腹腔鏡下直腸全摘術の技術的課題を克服するために行われるものである。 多くの医師は.この術式は骨盤狭窄.内臓肥大.大きな腫瘍を持つ患者に適しており.TaTMEは中下部直腸癌に適していると考えている。 レビューではTaTMEの適応は直腸腺癌とされている。 禁忌は膣または前立腺へのT4腫瘍の浸潤.腫瘍の術前CRTに対する客観的奏効がない.EASまたは挙筋の腫瘍浸潤.BMI35以上.再発.気腹に耐えられないことである。
2.手術手技
TaTMEは遠位と近位の経肛門的直腸切除を可能にする新しい技術であり.技術支持者はTaTMEが狭い骨盤腔や固定した骨盤での根治切除を容易にし.遠位縁の陰性化を保証するものと考えている。 TaTMEはマルチポート腹腔鏡.小孔式腹腔鏡.シングルポート腹腔鏡で補助することができる。著者によっては.腹部部分を先に行い.次に経肛門部分を行うべきと考える者もいれば.両部分を同時に行うことを好む者もいる。 また.さまざまなタイプのプラットフォームや.ロボットによるTaTMEも報告されています。
標準的な術式は.腹腔鏡手術と経肛門手術の2つで構成されています。 腹部手術の多くは.腸間膜下血管の高位結紮と左結腸および脾弯曲の遊離を行う。 永久ストーマが必要な場合を除き.排泄物は回腸側ストーマから排出される。
経肛門的手術では.自己固定式プーラーを装着して直腸を探り.肛門縁上3cmの腫瘍に対しては歯状線から電気メスで肛門間拡がりを切除する。 直腸壁全体を完全に切除した後.直腸を縫合糸で閉じ.肛門管前部を経肛門的に4-4.5cm切開し.経肛門的プラットフォーム上に設置し.CO2を10-12mmHgに加圧し.残りの切除部にもこの圧力が適用されます。
仙骨前面に入り.直腸間膜を遊離させ.TMEの原則に沿って.無血管の仙骨前面に沿って頭側へ切除を行う。 切除は内側.外側.前方に続けられ.直腸周囲縁を遊離させる。このとき.側方切除が困難にならないように直腸の後退を避ける必要がある。 腹膜の折れ曲がりを確認してからS状結腸を解放し.2チームで協力して手術を完了させます。 装置と検体を経管的に摘出し，S状結腸を血管根の近くで切除し，検体と同時に腸間膜動脈と末梢動脈を剥離し，近位S状結腸と遠位肛門側カフを吻合した．
低〜中位の直腸腫瘍に対しては.位置的に自己固定的なリトラクションを行った後.経肛門的に台を入れて肛門管に固定し.直腸粘膜を損傷から離してラッフルして縫合します。 直腸壁全体を内視鏡的に切除し.遠位直腸粘膜を再びパック縫合で縫合する。 直腸間膜は上記と同様に解放する。 検体を経口的に取り出し.結腸を切除し.縫合糸を巻き.EEA33mm円形吻合クラッチを用いて直腸吻合術を施行した。
3.術後早期の成績
唯一のレビューでは死亡例はなく.合併症は22.7％で.主に骨盤内膿瘍や吻合部瘻孔などの感染性合併症であった。 また.別の研究では.術後合併症が26％.吻合部漏れが5.3％であった。
4.腫瘍学的転帰
TaTMEの腫瘍学的結果は.非ランダム化レトロスペクティブスタディから得られ.TMEの全体的な質は満足のいくものであった。 ある研究では10/136のCRMが陽性であり.ほとんどの研究で12以上のリンパ節転移が報告されている。 最近の研究では.直腸腸間膜の完全切除47例.ほぼ完全な切除9例.リンパ節転移12例.X線写真と遠位縁の中央値はそれぞれ8mmと10mm.CRM浸潤5.3%.R0切除53例.フォローアップ中央値29ヶ月での全生存率中央値は96.4%である。
別のレビューでは，TaTMEの再現性が示されており，CRMマージン陽性はAPRより低く，LARと同等であり，直腸間膜切除術やリンパ節郭清と同等であることが示されている。 これらの結果を確認するためにはさらなる研究が必要であるが.これまでに得られた結果から.TaTMEは腹腔鏡下TMEに比べて直腸間膜の完全切除率が有意に高いことが示された。
5.機能的な成果
機能的検討を報告した研究は1件のみで.回腸瘻閉鎖後に人工肛門を必要とした患者52/56人.重度の便失禁を有する患者3人.残りの49人はストーマなし.Wexnerスコア中央値4.スコア7以上14.腸管切開と空洞化の困難さを報告した患者13人である。
6.概要
TaTMEは安全で実行可能ですが.専門家のコンセンサスとしては.TaTMEを治癒目的で使用する場合.標準的な理事会承認のプロトコルが必要で.TaTMEは低侵襲または経肛門内視鏡手術の経験を持つ大腸外科医のみが行うべきであるとされています。 腫瘍学的および機能的な転帰を評価するために.さらなる研究が必要である。
肛門縁から30-35mm以内のT1-3の直腸腫瘍で.IASへの浸潤の有無にかかわらずISRは技術的に可能で.合併症率も許容でき.LAPやAPRと同等の腫瘍学的治療成績で.QoLも許容できるが.APRは局所進行腫瘍によりよく使用されている。
APPEARは.スプレイ筋を傷つけないという利点があり.有望な術式ですが.研究が少なく.長期的な腫瘍学的.機能的転帰が不明であるため.合併症が大きいです。
TEMとTAMISはT1直腸腫瘍に対する治療法で.NCCNガイドラインによると腫瘍はいくつかの基準を満たす必要があります。 病理検査の結果.粘膜下層への浸潤がsm2-3であった場合.局所再発率20％の局所切除pT1sm2-3腫瘍はT2腫瘍として扱うことを患者に伝えるべきである。
T2直腸腫瘍に推奨される治療は.術後補助療法を行わないTMEである。 まだ議論の余地はあるが.術前CRTに続くTEM/TAMISは.T1sm2-3またはT2腫瘍に対する有望な治療法であると思われる。
TaTMEは.委員会が承認した標準プロトコールがある場合に限り.低侵襲内視鏡手術または経肛門的内視鏡手術の経験を有する大腸外科医が実施する必要があります。
患者の腫瘍の特徴に基づいて正しい術式を選択することに加え.手術を必要としない患者の選別に注意を払う必要がある。 Habr-Gamaらが提案した「watchful waiting」アプローチは.ネオアジュバントCRT後に臨床的完全寛解を得た患者に適しており.5年全生存.92%無病生存であった。