王さん（36歳）は.便に血が混じるため.7日の検査で病院へ行った。 医師は肛門から5cmのところにカリフラワー状の腫瘤を見つけ.病理学的に直腸癌と診断した。 医師からは.腫瘍の位置が低いため.肛門を残すことは難しく.肛門を切除する必要があると言われました。 がんも手術も怖くはなかったが.肛門を切除されるのは受け入れられなかった。 当院に紹介され.超低位直腸癌切除術と肛門温存術を行いました。 手術から5年後の今.彼は元気に働き.業績も抜群で.幸せな家庭生活を送っている。 直腸がん低位切除術と肛門温存手術の新技術は.王さんのような患者さんやご家族に大きな反響を呼んでいます。
超低位直腸癌に対する肛門温存手術の合理性
従来は.肛門から5～6cm以内の腫瘍は切除するものとされ.人工肛門手術（コロストミー）が行われます。 最近の臨床研究では.下部直腸癌のリンパ節転移は主に上方への転移であり.肛門裂の上縁よりも外側直腸靭帯に沿った側方への転移が少量あることが示されています。 そのため.リンパ節転移を除去しても.肛門皮弁や肛門括約筋を除去する必要はありません。 直腸癌の直腸遠位部への浸潤は通常1cm以下であり.腸壁の遠位部2cmを切除すれば十分である。 歯状線から癌の下縁が2cmを超える直腸癌の5年生存率.局所再発率はMiles手術（肛門を掘る）と変わらない。歯状線から癌の下縁が2cm未満の超低位直腸癌は.直腸全摘出と結腸肛門吻合を行い.5年生存率.局所再発率は.Miles手術（肛門を掘る）と変わらない。 違いはありません。 これは.近年の臨床研究により.外肛門括約筋と肛門挙筋が保存されていれば.正常な肛門排便が保たれることが証明されたからです。 吻合技術の開発により.直腸癌に対する超低位肛門温存手術の技術的保証が得られる。 肛門挙筋と肛門括約筋は温存されるため.腸のコントロールは保たれます。 患者さんは術後3カ月で正常な腸の機能を取り戻しますが.大腸を形成した後に超低位直腸と吻合すれば.術後の腸のコントロールはさらに良好になります。
低位直腸癌の肛門温存手術には.以下のようなメリットがあります。
(1)Milesの切除と同程度である。
(2）正常な腸の機能を維持することで.術後のQOL（生活の質）を向上させ.患者さんの自信を高めることができる。
(3) 経腹・肛門合併切除吻合部の露出が良好で.合併症が少ないこと。
超低位直腸癌に対する肛門温存手術は.以下のような症例に適しています。
末梢浸潤を伴わない高分化型腺癌。
低悪性度直腸癌に対する肛門温存手術のポイント。
癌の上のリンパ組織は.上直腸動脈.S状動脈根.その管のリンパ組織.左結腸幹のリンパ組織.下腸間膜動脈根を含めて完全に切除する必要があります。 外側リンパ組織も軽視してはならない。外側靭帯や直腸下部周辺の脂肪性リンパ組織の切除.必要であれば内腸骨動脈周辺の切除も行う。 癌の上の腸を15cm以上.遠位の正常な腸を1cm以上切除することが重要である。 実際には直腸下部が解放されると管は長くなり.腫瘍の下縁から2cmの切除領域は牽引せずに達成できることが多い。
左半球の血流を確保するために.左結腸動脈は可能な限り保存する。 左結腸動脈幹を切除する場合は.辺縁動脈弓と上・下腸間膜動脈との連絡枝を保護するように配慮する必要がある。 下行結腸と.必要なら結腸の脾弯曲部を解放し.腸の近位端が吻合のために肛門管まで緊張やねじれなしに引っ込めることができるようにする。
肛門挙筋と外肛門括約筋は温存し.術後の正常な腸管制御と感覚機能を確保します。
肛門管の十分な露出と外科的操作 肛門を十分に拡張し.肛門周囲皮膚と遠位皮膚を放射状に縫合し.外科的操作のために肛門管を十分に露出することができる。
術前の腸管準備に注意して腸管を清潔にし.直腸下部を解放してから上部鉗子で腫瘍の下の腸管を塞ぎます。 肛門管と直腸下部は生理食塩水で灌流し.汚染を減らすためにヨウ素で希釈する必要があります。 また.術中の拡張は.肛門の開口性を保ち.吻合部の便の滞留による汚染や圧迫を軽減し.吻合部の治癒をスムーズに行うために.術後数日間は肛門括約筋を一時的にマヒさせるような適切な拡張が必要である。
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図1 結腸は歯状線より上で直腸と端から端まで吻合されている
図2 術後の腸の働きを改善する歯状線より上の結腸と直腸の「J字型」吻合
図3 排便機能向上のための結腸の縦・横縫合（A）.直腸の超低位縫合（B）。
図4 各種吻合の比較：A-二重または三重吻合法.”a “の形の吻合.B-二重財布糸縫合シングル吻合法.整然とした丸みのある吻合。
図5：青線内の外科的切除範囲.直腸間膜全切除＋直腸肛門全切除＋外括約筋温存＋結腸肛門吻合により.低位または超低位の直腸癌患者の肛門温存が可能.A-男性骨盤解剖図.B-女性骨盤解剖図