顔は人間の重要な美容的・機能的単位であり.火傷や外傷.腫瘍切除後に残る外傷や瘢痕は.外見だけでなく.目や耳.鼻などの器官の機能にも影響を及ぼす。 伝統的な形成外科技術である皮膚移植.局所フラップ.フラップ移植は.顔面の修復や再建において独自の限界があり.皮膚軟部組織拡張術の応用以来.瘢痕修復に新しい考え方を提供している。 1.手術拡張器の設置（第一段階）：患部や病変に応じて切開をデザインし.移植する拡張器の形状やサイズを選択します。 顔面の瘢痕が大きく.局所に利用可能な組織がない場合.または頸部の瘢痕拘縮変形が大きい場合は.通常胸部に拡張器（400-500ml）を埋め込み.胸部三角フラップまたは横頸動脈頸部セグメントフラップを適用して瘢痕を修復します。 エキスパンダーを顔面に留置する場合は.耳下腺咬合筋膜(SMAS)の表層に留置し.エキスパンダーを頸部に留置する場合は.肥満患者には頸部広背筋の表層に留置し.やせ型の患者には頸部広背筋亜脱臼部に留置する。 胸部では.提案された修復法に従ってダイレーターを留置した。 胸部トライアングルフラップでは.第2肋間腔と肩峰の間のラインを軸として筋膜表面にダイレーターを留置し.横頸動脈頸部フラップでは.鎖骨正中点を軸としてデザインされた外向き下向きのフラップにダイレーターを留置し.留置レベルも同様に筋膜表面とした。 内腔をストリッピングする際.エキスパンダー外周より0.5～1.0cmやや大きめに.拡張期直後に適量の生理食塩水に入れ.縫合切開を重ね.術後4～7日目に注水し.フラップの血管拡張の程度とフラップの色の変化を指標に注水量を決定した。 注水量はフラップの血管拡張の程度とフラップの色の変化を指標とする。 拡張フラップ移動修復術（II期手術）：一般的に.拡張面積が欠損面積の2倍以上に達した場合.瘢痕切除とフラップ移動によるII期手術を行うことができる。 切開のデザインは.良好な美容的結果を得るために.拡張フラップの完全な拡張と.移植後の切開の隠蔽の両方を考慮する必要があります。 瘢痕周囲にエキスパンダーが埋没している場合.部位や欠損の違いにより.前進フラップ.回転フラップ.千鳥フラップ（転位フラップ）などを用いて欠損を修復することができます。 顔面の瘢痕が大きく.局所に利用可能な組織がない場合は.内胸動脈の第2肋間枝と第3肋間枝を先端とする胸部三角フラップを修復に用い.頸部の瘢痕が収縮している場合は.横頸動脈頸部分枝のフラップを修復に用いる。 最良の結果を得るためには.顔面および頸部の修復において逆行性のデザインが重要である。 そうでなければ.フラップの大きさが十分でなかったり.延長の長さが十分でなかったりして.まぶたや口角.上唇の引きつれ変形を引き起こしやすく.また.頚部の外傷が大きすぎて一度で閉じることができなかったり.補助的な埋没法を行う必要があったりする。 2.このグループ54例102ダイレーターの結果.血腫の発生は2例.感染と切開露出は各1例で.すべての合併症は適時に対症療法を行った後.手術結果に影響を与えなかった。 6-36ヵ月後の経過観察では.色調.弾力性.顔面.頚部.胸部の活動性は正常で.48例が満足.6例が切開瘢痕の過形成が目立つと訴えたが.瘢痕切除.縫合手術後半年で.術後の効果は満足できるものであった。 3.考察 3.1 ラドバン医師が1976年に皮膚軟部組織拡張術を開始して以来.拡張された組織の色.質感.構造がレシピエント部位に適合することから.拡張術は急速に形成外科医にとって組織修復の主要な手段のひとつとなった。 しかし.感染.血腫.露出などの合併症が多いため.その使用はやや制限されてきた。 合併症を減らすために.私たちは術前.術中.術後のあらゆる細部にわたって慎重に検討し.さまざまな合併症の発生を効果的に減らしています。 3.1.1 術前.修復部位.病変の範囲と形状.拡張可能な正常皮膚の大きさと形状に応じて.拡張器を選択し.埋没部位と方向を決定するだけでなく.修復の第二段階で提案するフラップ.フラップ移動の利便性.術後切開の第二段階の隠蔽と最小化についても事前に検討する。 例えば.比較的大きな円形の瘢痕に対しては.エキスパンダーを左右対称の2方向に埋没することが多く.最終的な修復は「O-Z」フラップのようにすることで.エキスパンダー組織を効果的に適用し.二次切開を最小限に抑えることができます。 3.1.2 顔面および頸部では.拡張器設置の最大の合併症は血腫です。 血腫を効果的にコントロールするために.内視鏡を用いた徹底的な止血を行うことがほとんどであり.小さな滲出血は免れない。 また.拡張カプセルのストリッピングが完了した後は.急いでダイレーターを留置せず.温めた生理食塩水で濡らしたガーゼを充填し.30分ほど観察した後.再度止血を行うのが一般的である。 これは.ストリッピングの過程で.多くの破れた血管が痙攣を起こすためである。また.ストリッピングの過程での出血を抑えるために.通常.一定量のアドレナリンが投与される。このアドレナリンによって.多くの細い血管が収縮し.初期には出血しないが.後期には二次的に出血が起こる。 これらの血管は電気凝固や結紮を行わないと血腫を引き起こす可能性が高くなります。 エキスパンダーを顔面に埋入する際.頬骨靭帯に注意しなければならないが.そこには深部から皮膚に向かう血管があり.もし切断後にこの枝を結紮しなければ.非常に容易に血腫が発生し.このグループの2例の血腫はこれが原因である。 ダイレーターの切開露出は多くの文献で2位にランクされており.切開露出を防ぐために.縫合方法と切開方向に工夫を凝らしています。 ダイレーターに平行に切開する場合は.まず切開部から0.5～1cmの深部組織上に皮膚フラップを固定し.水による拡張後の切開部の緊張を効果的に緩和する。 3.1.3拡張術の方法としては.主に従来の拡張術を用います。 早すぎる拡張によって得られる「余分な」組織は.組織の増殖によって得られるものではなく.周辺組織の弾性的な拡張と蠕動によって得られるものであるため.術後の退縮はより深刻であり.晩期効果はよくない。また.早すぎる拡張はフラップの外観に「ストレッチマーク」のような変化をもたらしやすく.外観はよくない。 また.拡張が速すぎると.皮膚フラップに “ストレッチマーク “のような変化が現れやすくなり.見た目もよくありません。 3.1.4 顔は審美的な臓器であるため.フラップを広げて移植する際には.移植後の縫合口が隠れるか.審美的な観点に合致しているかを考慮する必要がある。 また.フラップ移植により.眼球.口唇.その他の臓器に二次的な引きつれ変形が生じないかどうか。 フラップ移動後の二次的な引きつれ合併症を減らすためには.拡張フラップを大きくし.フラップの後退を考慮する必要があります。 一般に.フラップは修復範囲の10～30％より大きいものが望ましい。 二次手術では.フラップを効果的に使用することと.理想的な結果を得ることが重要であり.逆行性のデザインは非常に重要である。 経験が浅い場合は.やみくもに切開するのではなく.フラップの切り口から.病変や瘢痕を切除するフラップの修復範囲に移植することを試みる。 3.2腋窩フラップ前拡張術の適用：顔面や頸部の瘢痕面積が広い場合や拘縮が深刻な場合は.拡張に利用できる局所組織がないことが多く.遠位または隣接する腋窩フラップ前拡張術を適用し.その後移植することがより効果的な方法です。 フラップを前拡張してから再移植するため.手術時間が長くなり.手術の難易度も高くなるため.合併症を最小限に抑えるためには.手術中に細部まで注意を払うことがより重要になります。 胸部トライアングルフラップも横頸動脈頸部セグメントフラップも前拡張部位は前胸部にあり.通常400-600mlのエキスパンダーが埋め込まれる。 胸部三角形の主要な血管の吻合ネットワークは深筋膜の表層にあるため.血管の吻合枝の損傷を避けるために.大きなフラップを形成する際の血行障害を防ぐために.拡張スペースは深筋膜より下のレベルで剥離する。 近位先端まで剥離する際には.内胸動脈肋間穿通枝や横頚動脈頚部分枝の損傷を避けるため.鋭く剥離しないことが重要である。 さらに.フラップの血行動態を確保するために.遅延手技を柔軟に適用すべきである。 例えば.胸部三角フラップを適用する場合.拡張器を埋め込む際に胸部肩鎖関節動脈の下行枝と横頸動脈の頸動脈枝を結紮することで.拡張フラップの血液供給は内胸動脈の第2肋間枝と第3肋間枝が主体となり.遅延的な役割を果たす。 提案されている横頸動脈頸部セグメントフラップの場合.拡張器留置時に内胸動脈第2・3肋間枝と胸肩鎖関節動脈を結紮している。 また.フラップの先端が折れた場合.顎や顎の瘢痕を修復するためにフラップの先端を運ぶ必要がある場合は.まず遅延手技を行う。 フラップ先端部の引きつれやねじれを防止するため.フラップ先端部とともにフラップが移動した後は.フラップ先端部が弛緩した状態を維持しやすい頸部を強制的に固定するギプス固定を行うことが多い。 フラップ先端部の骨折をスムーズに進行させるため.術後7日目からフラップ先端部の骨折訓練を開始し.通常21日目にフラップ先端部を骨折させます。