NCCN 大腸がん診療ガイドライン 2010年版
第3回NCCNアジア学術総会では.NCCN理事長のノースウェスタン大学ベンソン教授（米国）とカリフォルニア大学ヴェヌーク教授（米国）が.「NCCN大腸がん診療ガイドライン2010年版」の更新のポイントを発表しました。 Zhang Mao（包頭中央病院一般外科） ステージII大腸癌の術後補助療法 ステージII大腸癌のリスク評価は.原則として.フルオロウラシルベース単剤療法を検討する場合はミスマッチ修復（MMR）検査を推奨する.マイクロサテライト不安定（MSI-H）の高いステージII大腸癌患者は予後良好で5-FUによる補助療法の効果はない.と改訂されました。 Benson教授は.ステージIIの大腸がんに対するアジュバント療法は最も議論のあるところであり.どのような患者にアジュバント療法が必要なのか.いまだ不明であると述べている。 分子的予後因子に関する現在のレトロスペクティブ研究は.再発リスクの高いステージII患者群が存在する可能性を示唆しているが.これらの患者を特定する予後マーカーはプロスペクティブ試験で確認されていない。 興味深い分子予後因子の一つがミスマッチ修復欠損（dMMR）である。 MMR タンパク質の免疫組織化学的検出とマイクロサテライト不安定性（MSI）の PCR 検出により.MSI-H に対応する dMMR と低マイクロサテライト不安定性/マイクロサテライト安定性（SIL/MSS）に対応するミスマッチ修復正常（pMMR）の 2 つの大腸がんバイオタイプの発現を明らかにした研究がある。 2008年の研究では.dMMRは大腸がんに対する術後5-FU療法の無効性を予測するマーカーであることが示され.2008年のメタアナリシスでは.dMMRを有するステージII患者では.術後補助化学療法を受けた未治療患者に対する生存優位性はなく.5年DFSが有意に短い（72％ vs 87％）ことが示された。 しかし.別の大規模試験QUASAR しかし.別の大規模研究であるQUASARでは.5-FU/LVのアジュバント治療を受けたステージII大腸がん患者において.手術単独治療と比較して3-4%の絶対的な有用性が示され.ステージII大腸がんでは再発スコア.Tステージ.dMMRが重要な独立予測因子であったが.残念ながら有効性に関する遺伝子によるモデルでは5-FU/LV治療の有効性を予測できないことが示された。 これらの研究結果は.非常にポジティブなものでした。 Benson教授は.これらの知見は.dMMRのステージII患者における5-FUによるアジュバント化学療法は.生存率を高めることはなく.患者にとって有害である可能性を示唆しているが.今回の研究は小さなレトロスペクティブ研究であり.結果は前向き研究でさらに確認する必要があると強調した。 直腸癌の局所切除 新しいガイドラインの重要な更新点は.経肛門的切除がT1期の腫瘍の患者に推奨され.T2期の腫瘍の患者の初期治療にはもはや推奨されないことだとVenook教授は述べている。 American College of Surgeons Oncology Group（ACOSOG）Z6041試験は.ネオアジュバント化学放射線療法後に局所切除を行ったT2N0期の直腸癌患者の退縮を評価するために計画されたが.同時併用化学放射線療法の毒性により患者が局所切除に流出する結果となった。 また.この研究は2009年11月に早々と終了しています。 直腸癌に対するネオアジュバント化学療法 切除可能な転移を同時に有するAny T, any N, M1患者には.2-3ヶ月の併用化学療法を行い.評価後に放射線治療または転移巣と原発巣の段階的切除（または同時）を行うことが推奨される。 推奨される併用化学療法は.FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±bevacizumab.FOLFIRI/FOLFOX±cetuximab/panitumumab（KRAS野生型のみ）。2010年の研究では.ネオアジュバント化学療法を受けたII/III期の直腸癌患者14人が.放射線療法なしに36%のpCRを示したことが示されている。 別の研究では.骨盤内放射線治療を行わずにネオアジュバント化学療法を行ったII/III期の直腸癌患者29人のR0切除率は100％で.pCRは27％であった。 これらの知見に基づき.ACOSOG/CALGB 81001では.T1-2N1およびT3N0-1に対して肛門温存手術が適している患者については.FOLFOXによるネオアジュバント化学療法を6サイクル行い.化学放射線療法後に病勢進行があれば直腸間膜総根治切除（TME）を.病勢進行がなければTME後に再評価できることを提案し.最終目標に掲げています 最終的な目標は.90%以上の患者さんでR0切除を達成することです。 ガイドライン更新のポイント：1.ステージII大腸癌の術後療法 ステージII大腸癌のリスク評価の原則：フルオロウラシルベース単剤療法を検討する場合はMMR検査を推奨.予後良好と考えられるMSI-HのステージII大腸癌患者には5-FUによる補助療法は有用でない。 ベバシズマブ.セツキシマブ.パニツムマブ.イリノテカンは.臨床試験が実施されていない限り.II期またはIII期の患者における術後補助化学療法として使用しないでください。 2.経肛門的切除による直腸癌の局所切除は.T1期の患者に推奨され.T2期の患者の初期治療にはもはや推奨されない。 3.直腸癌に対するネオアジュバント化学療法 T, N, M1問わず.切除可能な転移を同時に有する患者には.2-3ヶ月の併用化学療法を行い.評価後に放射線治療または転移巣と原発巣の段階的切除（または同時）を行うことが推奨される。 推奨される併用化学療法は.FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±bevacizumab.FOLFIRI/FOLFOX±cetuximab/panitumumab（KRAS野生型のみ）である。