大腸がんは.消化管に発生する代表的な悪性腫瘍の一つです。 近年の生活水準の向上に伴い.罹患率は年々増加傾向を示しており.現在では肺がん.胃がんに次いで第3位となっています。 現在.大腸がんの発生には自己免疫が関与していると考えられています。 周術期の輸血と大腸がんの関係は.ヒトの自己免疫系に影響を及ぼす可能性があることから.近年ホットな研究テーマの一つとなっています。
本稿では.この問題を次のように総括する。
1982年にBurrowsとTartlerが輸血が大腸癌の高い再発率と短い生存期間と関連することを初めて報告して以来.この問題は「赤信号」であるとされ.近年多くの学者によって深く研究されるようになった。
M(1)は.同種または自家輸血を行った大腸がん患者120例を検討し.同種輸血群で腫瘍再発リスクが有意に高いことを見出し（RR=5.16.P=0.034）.大腸がん手術後の腫瘍再発には輸血様式が大きく影響し.同種輸血は腫瘍再発の独立危険因子と結論付けました。 直腸癌における術後腫瘍再発の役割は.新しい術後補助治療戦略のどれを選択するよりも重要であると考えられる。
中国では.Xie Liaojinらが71名の直腸癌患者を調査し.周術期の輸血量.特に術中の輸血量が多いほど.術後再発の可能性が高いと結論づけた。 また.直腸がんの予後に対する低血圧の影響を検討し.低血圧の方が影響が大きいと結論づけた。 低血圧の期間が長いほど.術後のがん再発までの期間が有意に短かった。 術中低血圧に影響を及ぼす因子は多数あり，その多くは論文に含まれておらず，共分散分析も行われていないため，低血圧と直腸癌の予後との関係は有意ではなく，交絡因子の存在を排除することはできなかった．
Cormanは.大腸癌の手術を受けた281例を報告し.輸血と非輸血では術後生存率に有意差があり.輸血量が多いほど予後が悪いとした。 Francis and Judon（3）は.大腸癌患者の周術期輸血53例のうち.術中輸血29例で再発率は52%（15/29）.術前・術後輸血24例で再発率は17%（4/24）と報告した。 (4/24）.術中輸血ががん患者の予後に大きな影響を与えることを示したが.症例数が少ないことから.さらなる検討が必要であるとしている。
VAMVAKAS は.いくつかの腫瘍の手術を受けた患者のメタアナリシスを行い.大腸癌の 手術を受けた患者における周術期の輸血は.ハザード比 1.49（95% CI.1.23-1.79）で.乳癌.骨.頭と首.胃の癌の患者でも悪いと結論づけた tom.H et al. 中央値5.8年の追跡調査を行った患者のOX2回帰では.周術期に輸血を行った患者は局所再発および遠隔転移の割合が高く.相対ハザード比は2.7（95％CI 1.4-5.2）.血液保存期間は予後と関連がないことが示された。
Sun Jiatanらは.周術期の輸血によるTリンパ球サブセット.NK細胞.血清SIL-IR値の変化について研究し.そのメカニズムを深く考察している。
この研究では.周術期の輸血によるT細胞の減少が推測された。
1.T細胞が効果的に機能的な効果を果たすことができないように.抗原提示のポスト輸血MHC異常.輸血後のT細胞クローン無能に関連し.唯一のTリンパ球の変換は.T細胞の減少をブロックされます。
2.Fe2+負荷の増加.輸血後24時間以内に赤血球の20％が単核内皮系に貪食される.Fe3+負荷の増加.あるメカニズムによりプロスタグランジンEの放出が起こる.プロスタグランジンEはT細胞の母細胞への変化と分裂を阻害し.T細胞が減少する.NK細胞の減少により手術中に遊離した微細な癌塞栓が生存可能となり手術後の再発・転移を起こし患者の予後不良の原因となっている。 その結果.患者の予後が悪くなる。 実験的なSIL-IRや単球の活性から.体の免疫機能が低下していることが示唆された。
Perttilaらは.組織抗原（ヒト血球抗原）などの血球成分が.免疫異常やその後の免疫抑制を引き起こす可能性を示唆しています。
Lawtance RT.らは.腫瘍細胞はしばしば血小板血栓を伴い.これが崩壊して腫瘍細胞の血小板プラグを循環中に形成し.血小板は刺激されると.腫瘍の成長を促進する脱顆粒由来の成長因子（血清由来で.術中に血管系や腹腔内に播種した腫瘍細胞の生存に影響する）を放出し.腫瘍細胞も血小板を活性化して血小板凝集と血小板形成を促進し.ストック血液中の血小板由来の成長因子も活性化しうる.と指摘しています。 ストック血液中の血小板由来成長因子の活性は.ストック時間が長くなるほど上昇し続けるため.ストック血液の保存期間が長くなるほど.患者さんの予後は悪くなります。
Kim werther.は.原発性大腸癌における術前SVEGF周術期輸血と生存率.可溶性VEGFと腫瘍生成血管新生刺激因子の検討を行った。 輸血後に可溶性VEGFが明らかに増加し.腫瘍内の血管形成が促進され.腫瘍細胞が血流に放出されて他の臓器に転移していることが確認された。 興味深いことに.周術期の輸血が予後と関連するのは直腸癌のみであり.結腸癌では認められなかった。 彼らは.1）直腸癌患者では結腸癌患者よりも輸血の頻度が高く.輸血の副作用が顕著である.2）直腸癌患者では術中・術後の輸血の頻度が高いが.結腸癌患者では術前の頻度が高い.などと説明した。
Naotoらは.大腸癌の手術を受けた患者を対象に.周術期の輸血と術後のインターロイキン-6値との関係を検討した。 この研究では.術後のインターロイキン-6の値は.輸血されたグループで非輸血されたグループよりも有意に高いことが示された。 インターロイキン6は.身体の自己免疫システムを抑制する.すなわちネガティブレギュレーターであることがよく知られており.その上昇は.間違いなく腫瘍患者自身の免疫力を低下させ.腫瘍細胞の転移や再発を引き起こすだろう。
しかし.それに反する知見も多くあります。 Ganlu らは.大腸がん患者 339 例を対象に.全生存率と無再発生存率について Hazard risk proportional analysis を用いた。 腫瘍固定度や部位などのパラメータ（輸血群の生存率に直接影響する）がないにもかかわらず.統計解析における差は有意でなかった。 したがって.周術期の輸血は.大腸がんの手術を受ける患者の予後に影響を与えることはない（あったとしても）と結論づけている。
オランダの学者Busch ORは.外科的大腸がん患者を自家輸血か同種輸血かで無作為化し.半数近くが自家輸血を受けることに成功しました。 Vamvakasは周術期の輸血に関するメタ解析を行い.同種輸血は近接・遠隔死亡率と有意に関連しないが.サブグループ解析では心臓手術における輸血は死亡率と関連することが判明したことを示した。
周術期の輸血や大腸がん手術を受けた患者の予後については.まだ様々な意見がありますが.一般的には大腸がん患者における輸血の予後への影響について支持されています。 現在では.術中輸血や保存期間の長い輸血は大腸がん患者の予後を悪くする.同種輸血よりも自己血輸血の方が良いという意見が主流となっています。
しかし.筆者は次のような疑問も抱いている。
1.腫瘍細胞は.腫瘍患者の無制限な免疫のもとで生成され.増殖を続けている。 輸血により免疫力が低下しても.腫瘍が暴走することはありません。 手術や放射線治療がなければ.やはり腫瘍細胞は死滅しにくい。 また.手術や放射線治療は自己免疫の抑制だけが目的ではないので.手術中の輸血によって「赤い危険」という恐怖が生まれることはないはずです。
2.Stephane Benoistの研究では.周術期の輸血は主に65歳以上.肥満度27kg2/m2以上.術前ヘモグロビン12.5g/dl以下.ASA2以上.いずれも全身状態が悪い患者に行われており.これにバイアスがかかっている可能性があります。
3.論文掲載意見バイアスの存在。
4.輸血と免疫抑制のメカニズムはあまり明確でなく.さらなる研究が必要です。 今回の研究結果からは.不確かであるが.筆者は.手術のルーチンに従って対応し.輸血がまだ有益である場合に輸血を行うべきであると考えている。