子宮壁の平滑筋と線維性組織からなる腫瘍。 女性生殖器の良性腫瘍の中で最も多いものです。 一般に.エストロゲン刺激が長期間.大量かつ継続的に行われることが主な原因であると考えられています。 生殖期に多く発生し.閉経後に縮小する。 腫瘍は増殖する部位によって.子宮体部筋腫と子宮頸部筋腫に分類され.前者の方が多く見られます。 筋腫は単発のものと多発のものがあります。 筋腫は.筋壁との関係により.①漿膜下筋腫.②漿膜上筋腫.③漿膜下筋腫.④漿膜上筋腫の3種類に分類されます。 子宮の表面から突出した筋腫です。 (ii)間質性筋腫。 子宮筋層にできる筋腫で.最も一般的なタイプです。 (iii) 粘膜下平滑筋腫。 筋腫は子宮内膜下層にあり.子宮腔内に成長し.時には頸管口から脱出することもあり.月経の出血量が多く.不規則になる原因となっています。 血行障害により.筋腫は硝子体変化.嚢胞性変化.赤色変化.石灰化などの変性を起こします。 また.ごく少数の子宮筋腫が悪性化して肉腫になることがあり.その多くは高齢者や増殖の早い子宮筋腫の人に見られます。子宮筋腫の治療は.患者さんの年齢.症状の有無.筋腫の部位.大きさ.成長速度.数.引き起こされる子宮の変形.生殖能力の温存.患者さんの希望によって異なります。 治療にはいくつかの方法があります。
期待される治療法 小さな子宮筋腫.症状なし.合併症なし.変性なし.健康への影響なし。 臨床症状のない閉経前後の患者さんで.卵巣機能の低下を考慮した上で.子宮筋腫が後退・縮小する可能性があります。 上記のすべての症例は.期待通りの治療.すなわち.定期的な臨床および画像診断による経過観察（3～6ヶ月に1回）が可能です。 その管理については.審査により決定されます。通常.子宮筋腫は閉経後に自然に退縮するため.外科的な処置は必要ありません。 しかし.閉経までまだ数年あるような40代の子宮筋腫の患者さんも.手術を検討することがあります。 ただし.手術前に薬物療法による保存的治療を行う場合や.薬物療法が有効であれば手術せずに治療する場合もあります。 また.閉経後の女性の平滑筋肉腫では.平滑筋肉腫が縮小せずに増大する患者さんが少なからずいますので.フォローアップを強化する必要があることに注意が必要です。
薬物療法には.さまざまな新しい展開があります。
(a)薬物治療の適応 1.生殖機能の温存を必要とする若年者。 妊娠可能な年齢の女性では.薬物治療後に平滑筋肉腫が萎縮することによって不妊や流産が誘発され.受胎や胎児の生存が可能になることがあります。
2.閉経前の女性で.子宮筋腫が小さく症状が軽いため.子宮を縮小させる薬物治療を行い.筋腫が縮小するのを防いでいる方。
3.手術の適応があるが.現在禁忌症があり.手術前に治療が必要な患者さん。
4.内科的.外科的疾患を併せ持ち.手術を受けることができない.または受ける意思がない患者さん。
5.特に月経障害や月経量増加の場合.悪性変化を除外するため.薬物治療前に子宮内膜生検のための診断的擦過検査を行うことが推奨される。 スクレイピングには.診断効果と止血効果があります。
薬物療法は.子宮筋腫が性ホルモン依存性の腫瘍であることから.性ホルモンに拮抗する薬物を用いて治療するものである。 新たに適用されたのは.卵巣を一時的に抑制する薬です。 中国ではダナゾールと綿毛がよく使われています。 その他.アンドロゲン.プロゲスチン.ビタミン類も使用されます。 1983年以降の研究では.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRHa）の適用により.子宮平滑筋腫瘍の縮小に成功したと報告されています。 GnRHaは.下垂体レベルでのゴナドトロピン分泌を間接的に低下させ.卵巣機能を効果的に抑制する「ダウンレギュレーション」と呼ばれる現象が研究により明らかにされています。
LHRHアゴニスト（LHRH-A）：GnRHaは近年の新しいタイプの抗婦人科治療薬で.大量に適用すると.下垂体細胞の受容体がホルモンでいっぱいになり.FSHとLHを合成して放出するのを阻止できます。さらに.LHRHには下垂体外作用があり.大量に適用すると.卵巣上のLHRH受容体が増え.卵巣によるエストロゲンとプロゲステロンの生産能が減弱されます。 さらに.LHRHは下垂体外作用があり.高用量のLHRHは卵巣のLHRHレセプターの数を増やし.エストロゲンとプロゲステロンを産生する卵巣の能力を減少させます。 LHRHとLHRH-Aは同質であるが.後者は前者の数十倍の活性を持つ。投与量：LHRH-A.主に筋肉内注射ですが.皮下埋め込みや鼻腔内スプレーにも使用できます。 100～200μgを月経初日から3～4カ月間筋肉内注射する。 その効果は.適用量.投与経路.月経周期の期間によって異なります。 投与後の子宮筋腫の減少は平均40～80％であり.症状の緩和や貧血の是正も認められる。 血清E2の減少は筋腫の減少と一致し.FSHとLHに有意な変化は見られなかった。 このことから.LHRH-Aの作用は一過性で可逆的であることが示唆された。 更年期に使用すれば.限られた期間内に自然な閉経が実現します。 妊孕性温存に使用する場合.子宮筋腫が縮小して局所の血流が減少することで.手術時の出血を抑え.手術範囲を狭める.あるいは子宮筋腫が卵管開口に影響を与えていた場合.治療によって子宮筋腫を縮小させ.不全卵管を特許化し受胎率を向上させる.などの効果があります。 投与中止後の子宮筋腫の再増殖を抑えるために.酢酸メゲストロール200～500mgを順次投与することで.LHRH-Aの効果を維持することが可能です。副作用は.ほてり.発汗.膣の乾燥.出血障害などです。 低エストロゲン作用による骨粗鬆症の可能性。
2.ダナゾル：弱いアンドロゲン作用があります。 ダナゾールは.視床および下垂体の機能を阻害し.FSHおよびLHのレベルを低下させることにより.卵巣ステロイドの産生を抑制し.または卵巣ステロイドを産生する酵素を直接阻害します。 その結果.体内のエストロゲンが減少し.子宮の成長が抑制され.子宮内膜が萎縮し.閉経を迎えます。 同時に.筋腫は縮小して小さくなります。 ただし.若年者では.中止後6週間を経過すると月経が再開することがあります。 そのため.繰り返し塗布することが必要です。用法・用量：1回200mgを1日3回.月経2日目から6ヶ月間経口投与する。副作用は.ほてり.発汗.体重増加.にきび.肝機能のSGPT上昇（投与前後に肝機能を確認）です。 中止後 2～6 週間で回復が可能です。
3.コットノール：綿実由来のジアセタールナフタレンの化合物で.卵巣に作用し.下垂体には抑制作用がなく.子宮内膜には特異的に萎縮作用を示し.また子宮内膜受容体に抑制作用.子宮筋細胞には変性作用を示し.偽閉経と子宮萎縮を起こす。 この薬は中国産のダナゾールと呼ばれ.子宮筋腫の治療に使われ.93.7％の効率と62.5％の筋腫の減少が確認されています。用法・用量：20mgを1日1回.2ヶ月間経口投与する。 その後.20mgを週2回.1ヶ月間。 その後.週1回を1ヶ月間.合計4ヶ月間。 綿毛の副作用として腎性カリウム排泄があるので.肝腎機能.低カリウムに注意すること。 通常.10％のクエン酸カリウムを綿毛の用量に加えます。 卵巣機能は本剤の投与中止により回復する。
子宮筋腫の治療にビタミンを用いるのは.エストロゲンに対する子宮筋の感受性を下げ.神経内分泌系の調節作用があり.ステロイドホルモンの代謝を正常化して筋腫を縮小させるからだ。1980年にソ連のПалла дииは.小さな筋腫にはビタミンAを主治医として.ビタミンB.C.Eなどを加え.効果は80％以上.副作用がないと報告した。 中国では宝岩も試みたが.治癒率は71.6％に達し.この方法は小さな筋腫に適している。使用方法：vit A 150,000IU.月経15日から26日まで毎日経口服用 vit Bco 1錠.月経5日から14日まで1日3回経口服用 vit C 0.5, 月経12日から26日まで1日2回経口服用 vit E 100mg, 月経14日から26日まで1日1回経口服用.6ヶ月間服用。
5.アンドロゲン：エストロゲンに対抗し.子宮出血（過多月経）を抑制し.月経周期を延長させる。使用方法：メチルテストステロン10mgを1日1回.3ヶ月間.舌下投与する。 または月経後4～7日目から.プロピオン酸テストステロンを1日1回.1回25mgを8～10日間注射し.止血効果を得る。 長時間作用型の男性ホルモンは.プロピオン酸テストステロンの3倍の強さを持つフェニル酢酸テストステロンで.150mgを月1～2回注射します。 通常.男性化することはなく.たとえ男性化しても.薬をやめると自然に症状が消えます。 アンドロゲンの適用は6ヶ月までが望ましく.さらに使用が必要な場合は.1〜2ヶ月で中止する必要があります。上記の用量で長期投与しても.ほとんど副作用はありません。 閉経を迎えた閉経間近の女性の出血を止めることができる。 アンドロゲンの使用は.筋腫の成長を止めるだけでなく.1/3から1/2の患者さんで筋腫を退化させ.小さくすることができます。 アンドロゲンは水と塩分の貯留を引き起こすので.心不全.肝硬変.慢性腎炎.むくみのある患者には慎重に使用するか.禁忌とする必要があります。 平滑筋肉腫の発生もアンドロゲンが関係していると考える学者もいるため.アンドロゲンを使わない傾向もあるようです。
黄体ホルモン：黄体ホルモンはエストロゲンにある程度拮抗し.その作用を抑制することができるため.一部の学者は卵胞が持続している子宮筋腫の治療に黄体ホルモンを使用することがあります。 一般的に使用される黄体ホルモン剤としては.メタンドロステノロン（アンドロステノロン）.婦人科用錠剤（メタンドロステノロン）.婦人科用錠剤（ノルエチンドロン）等があります。 偽妊娠療法は.患者さんの状態に応じて周期的または継続的に行うことで.筋腫を変性させ柔らかくすることができます。 ただし.腫瘍の拡大や不正子宮出血を引き起こす可能性があるため.長期間の使用は避けたほうがよい。メスチノン：周期療法として.月経6日目から25日目まで.1日4mgを経口投与する。 継続投与：最初の1週間は4mgを1日3回経口投与.2週間目は8mgを1日2回経口投与する。 後に10mgを1日2回。 いずれも3〜6ヶ月間継続した。 また.1回10mg.1日3回.3ヶ月間服用することも有効です。女性化乳房用錠剤：周期療法として.1日5～10mgを月経6日目から25日目まで.又は16日目から25日目まで経口投与する。 継続治療は.最初の1週間は1日1回5mg.2週間は1日1回10mgです。 後に10mgを1日2回。 いずれも3カ月から6カ月で応募した。
7. トリアムシノロンアセトニド（タモキシフィン.TMX）：TMXはビス（スチレン）誘導体で.非ステロイド性抗エストロゲン薬である。 TMXはまず下垂体に作用し.次に卵巣に直接作用します。TMXはER陽性でより効果的です。用法・用量：1回10mgを1日3回.3ヶ月間経口投与する。 副作用として.軽いほてり.吐き気.発汗.月経の遅れ等があります。
8.トリエノロン（R2323）：ネメストランは.19-ノルテストステロン誘導体で.強い抗エストロゲン作用を有し.下垂体からのFSH.LHの分泌を抑制し.体内のエストロゲンレベルを低下させ子宮を縮小させ.主に子宮筋腫治療に使用されます。用法・用量：5mgを週3回膣内に留置する。 子宮のリバウンド肥大を防ぐため.長期的な使用が望ましい。 治療開始後6ヶ月間は.子宮の収縮が顕著であり.良好な効果を示した。 副作用は.にきび.ほてり.体重増加などです。
9.ミフェプリストン 10mg/日 3ヶ月間 出血量の多い筋腫患者の出血期には.子宮収縮剤または経口・筋肉内止血剤が使用可能である。 例えば.マザーワート輸液.マザーワートクリーム.オキシトシン.エルゴメトリンなど。 止血剤には.婦人科血液.田七人参錠.止血用ミネラル.止血用芳香酸.止血用環状酸.6-アミノ酢酸などがあります。 カルシウムは子宮筋緊張を興奮させ.血液の凝固性を高める働きがあるので.試してみるのもよいでしょう。 例えば.10％グルコン酸カルシウムを5〜10ml静脈注射したり.5％塩化カルシウムを30〜35ml温浣腸として使用したりすることができる。
診断用擦過は診断に役立つだけでなく.膣からの出血が止血剤で効果的に治療できない場合に止血に有効であることも忘れてはならない。
貧血の場合は.ビタミン剤.鉄剤.輸血などで貧血を改善する必要があります。
薬物療法がうまくいかず.症状が緩和されず悪化する場合や.悪性変化が疑われる場合は.手術を行う必要があります。
筋腫の患者さんでは.これまで子宮摘出手術の対象年齢が45歳以上とされていました。 現在では.特に婦人科内分泌学の進歩に鑑み.現実的な対応が重要となっています。 卵巣温存の年齢は一般的に50歳（平均閉経年齢は49.5歳）とされており.つまり50歳以内で卵巣を温存できる人は温存すべきとされているのです。 あるいは.年齢で線引きせず.50歳を過ぎても閉経していない人には.正常な卵巣を温存すべきです。 これは.閉経後の正常な卵巣にはまだ内分泌機能が残っており.あと5年から10年は働けるからです。 卵巣を残すことで.植物神経の新陳代謝を整え.老年期への移行を容易にします。 子宮は内分泌の役割もあり.卵巣の標的臓器でもあるので.軽々しく摘出することはできません。 通常.子宮摘出術は45歳以上の方に行われますが.45歳以下.特に40歳以下の方には子宮筋腫核出術をお勧めします。 付属器が両側とも保存できる場合は.片側だけよりも両側とも保存したほうがよい。 卵巣を温存した場合の卵巣がんの発生率は0.15％であり.子宮を摘出しない場合と比べて高くはありません。
(i) 子宮筋腫摘出術：子宮筋腫を子宮から摘出し.子宮を温存する手術です。 主に45歳以下の方.特に40歳以下の方に使用されています。 お子さんのいない不妊の方だけでなく.お子さんがいる方.直径6cm以上の大きな筋腫がある方.月経量が多い方.圧迫感のある症状がある方.粘膜下筋腫がある方.進行の早い筋腫がある方などが対象です。 また.身体的・精神的な健康のために除去する必要があります。 筋腫の数は通常15個以下が限度です。 筋腫の数が100個以上あっても.子供が生まれたケースもあります。 腹腔鏡手術.経膣手術.経腹手術.経粘膜下子宮筋腫手術の4種類があります。結核や子宮内膜症など骨盤の癒着が強い悪性筋腫の場合や.子宮頸部細胞診で疑いの強い場合は.切除は禁忌とされています。子宮筋腫核出術では.術前に子宮内膜の病理検査を行い.前がんやがんの内膜病変を除外することが望ましいとされています。 術中に筋腫が悪性かどうか注意を払い.疑わしい場合は迅速な生検に回す必要があります。
子宮筋腫核出術後.妊娠しない場合は1～2年間避妊し.今後の妊娠では子宮破裂や胎盤の着床に注意し.予定日での選択的帝王切開が推奨されます。 子宮筋腫核出術後の再発の可能性は.定期的に観察する必要があります。
(b) 子宮摘出術：期待療法や薬物療法で症状が改善されず.子宮筋腫摘出術に対応できない場合は.子宮摘出術が推奨されます。 子宮摘出術は.腹腔鏡下.経腹腔.経膣のいずれでも実施可能です。
出血や高度の貧血を起こす大きな粘膜下筋腫は.手術（単純子宮筋腫核出術や子宮摘出術）の前に輸血で体質を改善することが多いです。 しかし.血液供給が不足している地方の遠隔地では.出血が止まらない.動いて歩くのは好ましくない.子宮口が開いていて筋腫が子宮の外や膣口近くに突出している.などの場合は.筋腫を経膣的に切除する必要があり.出血が止まり全身状態が改善することが多いです。
特に子宮頸部肥大.裂傷.重度のびらんがある場合は.一般的に子宮全摘術が推奨されます。 しかし.患者さんの全身状態が悪く.技術的な条件が限られている場合は.子宮亜全摘術しか行えず.切り株癌の発生率は1～4％程度にとどまります。 ただし.術後も定期的な検診を受けることが望ましい。
その他の治療法 1.子宮筋腫塞栓術 2.凝固刀治療 3.超音波フォーカス療法