梅毒は梅毒スピロヘータによって引き起こされる慢性感染症であり.多臓器障害を引き起こす可能性がある。 梅毒スピロヘータは胎盤を通して胎児に感染する可能性があり.妊婦.胎児.赤ちゃんに深刻なリスクをもたらす。 現在.多くの臨床医が妊娠梅毒の診断と管理について十分に理解しておらず.概念も不明確な部分があり.妊娠梅毒患者とその新生児に対する過剰診断と過剰治療が問題となっている。 2012年.中医協産科婦人科分科の感染症協力グループは「妊娠梅毒の診断と管理に関する専門家コンセンサス」（以下.コンセンサス）を発表し.妊娠梅毒は国際的な基準に従って治療されるべきであると提唱した。 妊娠梅毒の診断と管理に関する研究の進展を紹介する。 国内における妊娠梅毒の発生率は2‰～5‰で.女性梅毒の9.2％.梅毒全体の5.1％を占める。 279,334人の妊婦をスクリーニングした結果.838人（1,000人あたり3.0人）が梅毒に罹患しており.梅毒罹患女性から出生した乳児の8.2％（34/417人）が先天梅毒と診断され.24.7％（103/417人）に妊娠有害転帰が認められた。 高い非スピロヘータ抗体価.早期の梅毒ステージ.初回治療開始から分娩までの短い間隔.治療時の高齢妊娠年齢.患者のパートナーによるコカイン使用.梅毒感染は.非先天性梅毒および不良妊娠転帰なしと比較して.先天性梅毒および不良妊娠転帰と正の相関を示したが.出生前スクリーニングの有無および抗梅毒治療の完了は.先天性梅毒および不良妊娠転帰と負の相関を示した。 出生前検査の有無および抗梅毒治療の完了と.先天梅毒および不良な妊娠転帰の発生との間には負の関連があった。 患者の年齢が高いこと.コカインの使用.子宮外妊娠の既往.非スピロヘータ抗体価が高いこと.初回治療開始から分娩までの間隔が短いこと.治療時の妊娠年齢が高いこと.患者のパートナーが梅毒に感染していることは.不良な妊娠転帰と正の相関を示し.梅毒の既往.妊婦検診.抗梅毒治療の完了は.不良な妊娠転帰と負の相関を示した。 広州農村部の妊婦27150人をスクリーニングしたところ.106人（1000人当たり3.9人）が梅毒を合併しており.そのうち78人（73.6％）が抗梅毒治療を受けていた。多因子解析によると.梅毒感染率は高齢の妊婦や悪性出産歴のある妊婦で高いことが示された [7] 。 妊娠梅毒合併患者11 398人と非梅毒妊婦43 342人を含む英語と中国語の54の論文のメタアナリシスによると.未治療の梅毒妊婦の妊娠有害転帰の推定発生率は76.8％と高く.先天梅毒36.0％.早産23.2％.低出生体重児23.4％.死産26.4％.流産14.9％などであった。 14.9％.新生児死亡が16.2％であった。 妊娠後期（妊娠28週以降）に治療を開始した梅毒の妊婦では.64.4％に妊娠有害転帰が認められ.その内訳は先天梅毒40.6％.早産17.6％.低出生体重児12.4％.死産21.3％であった。 高抗体価（1:8以上）の梅毒陽性の妊婦では.42.8％が妊娠有害転帰を示し.その内訳は先天梅毒25.8％.早産15.1％.低出生体重児9.4％.死産14.6％.新生児死亡16.0％であった。 非梅毒の妊婦では.妊娠有害転帰の発生率は13.7％であり.早産7.2％.低出生体重児4.5％.死産3.7％.流産2.3％.新生児死亡2.0％であった；全体として.妊娠有害転帰の発生率は梅毒の妊婦で有意に高かった[8]。 の妊婦が梅毒のスクリーニングを受け.スクリーニング率は2002年の89.8％から2011年には97.4％に上昇した。 その結果.有害な妊娠転帰（自然流産.早産.死産を含む）の発生率は2003年の27.3％から2011年には8.2％に減少し.先天梅毒の発生率は2002年の10万人（生児）あたり115人から2011年の10万人（生児）あたり10人に減少した[9]。 Gomezら[10]は.基準を満たした3,258件の文献研究のうち6件を分析した。 Gomezら[10]は.基準を満たした3,258件の文献から6件の症例対照研究を分析し.梅毒未治療の妊婦は.梅毒未治療の妊婦に比べて死産率が21％高く.新生児死亡率が9.3％高く.早産児または低出生体重児の発生率が5.8％高く.これらの妊婦から生まれた児の15％が先天梅毒であることを明らかにした。 また.妊娠中の梅毒の標準化されたスクリーニングと治療により.母子感染の99.1％を阻止できることが示されている。 梅毒のスクリーニングと診断は.妊娠後最初の妊婦健診で.できれば妊娠3ヵ月以内に.すべての妊婦に対して行われる。 梅毒の有病率が高い地域または梅毒のリスクが高い地域の妊婦は.妊娠後期および分娩前に再度スクリーニングを受ける必要がある。 第1期の梅毒は.病変部の皮膚粘膜から直接滲出液を採取し.暗視野顕微鏡で梅毒スピロヘータを見ることで診断できます。 梅毒の全病期は血清検査と脳脊髄液検査で診断できる。 潜伏梅毒は妊娠中の梅毒の最も一般的な形態であり.血清学的スクリーニングに基づく梅毒の検出に重点が置かれている。 非スピロヘータ性検査には.迅速血漿反応輪カード検査（RPR）と性病研究所検査（VDRL）があり.スピロヘータ性検査にはスピロヘータ・ゼラチン凝集検査（TGAT）がある。 トレポネーマ・パリダム粒子検査（TPPA）および蛍光トレポネーマ抗体吸収検査（FTA-ABS）がある。 非スピロヘータ検査とスピロヘータ検査は互いに確認するために使用することができます。 定量的非スピロヘータ検査も有効性の判定に使用できる。 自己免疫疾患.最近の発熱性疾患.妊娠.薬物中毒の場合.非スピロヘータ検査で偽陽性を示すことがあり.スピロヘータ検査による診断のさらなる確認が必要となることがある。 スピロヘータ検査は抗梅毒スピロヘータIgGを検出し.ほとんどの患者は治療の有無にかかわらず生涯スピロヘータ検査陽性である。 スピロヘータ検査の抗体価は治療に対する反応を評価するものではありません。 非スピロヘータ検査の抗体価は通常.治療後に低下するか.時間の経過とともに陰性化するが.一部の患者では.非スピロヘータ検査が「血清固定」と呼ばれる長期間持続する陽性抗体を示すことがある。 58,569人の母親の妊娠転帰を分析した17年間のコホート研究では.妊娠中に梅毒を合併した113例（0.19％）が同定された。妊娠後期に非スピロヘータ検査で陽性となった17人の患者のうち.10人は妊娠後期にスクリーニングを受けず.分娩中に陽性となった。 新生児はすべて血清学的に陰性であった。 10人の新生児はペニシリンで経験的に治療された。 新生児の梅毒の評価と治療に要した費用は.2011年の病院料金で11,079ドルであった。 妊娠28～32週のすべての妊婦に梅毒スクリーニングのためにVDRLをルーチンに適用した場合の費用は.17年間の研究期間で1,991,346ドルであった。 この研究では.費用便益分析に基づき.妊娠後期における梅毒のルーチンの再スクリーニングは妥当性に欠けると結論づけた。 現在.妊娠28～32週で分娩前に再スクリーニングを行うことは.梅毒の有病率が高い地域または梅毒のリスクが高い地域の妊婦に対してのみ推奨されている。 胎児梅毒235例のうち.73例（31.1％）が最初の超音波検査で.肝腫大.胎盤拡大.羊水.腹水.中大脳動脈超音波ドップラー評価異常などの胎児梅毒の徴候を示した。治療後.中大脳動脈超音波ドップラー評価異常.腹水.羊水は通常.まず減少.減少または正常に戻り.続いて胎盤拡大.最後に肝腫大となった［15］。 分娩結果まで追跡した173人の乳児のうち.32人（18.5％）が先天梅毒と診断された。 先天梅毒は.出生前超音波検査で異常のあった児に.正常な児よりも多くみられた（それぞれ39％と12％）。 治療前の超音波検査で異常のなかった胎児も.異常が検出された胎児も.出生後の検査では同様の所見であった。 先天梅毒の小児では.出生前の超音波所見にかかわらず.肝腫大が最も多い。 治療 1.治療の原則：早期治療は標準化されるべきである。 標準化された治療の目的は.一方では妊婦を治療し.他方では胎児の先天梅毒を予防または減少させることである。 妊娠初期の治療により胎児への感染を回避できる可能性があり.妊娠中期から後期の治療により感染した胎児を分娩前に治癒できる可能性がある。 妊婦が梅毒の血清学的検査で陽性となり.梅毒が否定できない場合は.抗梅毒治療を受けたにもかかわらず.胎児保護のために再度治療を受けるべきである。 梅毒患者が妊娠していて.すでに定期的な治療と経過観察を受けている場合は.それ以上の治療は必要ない。 前回の治療と経過観察に疑義がある場合.あるいは今回の検査で梅毒の活動性の徴候が認められた場合は.さらなる治療が必要である。 2012年のコンセンサスでは.「梅毒が発見された時点で1コースの定期的な抗梅毒治療を開始し.その後妊娠後期にもう1コースの抗梅毒治療を行う」[1]という以前の推奨には従わなかった：(1)当初の推奨は明確な研究による裏付けがなかった.(2)当初の推奨には抗生物質の誤用という問題があり.抗生物質使用の原則に沿っていなかった.(3)中国産科婦人科雑誌（第2版）の「梅毒治療」は抗生物質使用の原則に沿っていなかった。 (3)中国産科婦人科雑誌（第2版）の「梅毒治療」において.この推奨はもはや使用されておらず.一部の学者は妊娠後期のルーチンの抗梅毒治療に疑問を呈している。(4)先天梅毒の予防を最大化するために.コンセンサスは治療後の厳重な経過観察と.再治療の適応がある場合の再治療を強調している。 コンセンサスでは.再治療の適応について.「治療後3ヵ月で非スピロヘータ抗体価が2希釈分上昇または低下しない場合は.治療を繰り返すべきである」と記載している。 しかし.非スピロヘータ抗体価が低い患者.例えば抗体価が1:4以下の患者では.抗体価は通常「2希釈の低下」を達成しない。 このような患者の場合.抗体価の上昇がない限り.再治療の必要はない。 中国の専門家は.妊娠中の梅毒治療に関して.中国疾病管理予防センターのSTD管理センターの勧告に従っている。 最近発表されたいくつかの研究では.妊娠後期における定期的な抗梅毒治療の繰り返しの必要性は強調されていない。 中国の産婦人科学（第3版）は国際的に認められた規範に従っており.妊娠後期における抗梅毒治療の定期的な反復は推奨していない。 入手可能なエビデンスによると.ペニシリンの投与量を増やしても治療効果は高まらない。 先天梅毒の予防において.妊娠後期における抗梅毒治療の定期的反復治療と非定期的反復治療との有効性の違いを検討する必要がある。 2.治療の選択肢：Clementら[22]は.梅毒治療の進歩をレビューし.注射用ペニシリンが依然として梅毒治療に望ましいことを示した。 妊娠中の梅毒の治療は.非妊娠中の梅毒の治療と同様である。 1期梅毒.2期梅毒.1年未満の潜伏梅毒には.ベンザチンペニシリン240万Uを1回／週.2週間筋肉内投与するか.プロカインペニシリン80万Uを1回／日.10～14日間筋肉内投与する。1年以上の潜伏梅毒.梅毒性トレポネーマ.心血管梅毒.あるいは期間がはっきりしない梅毒には.ベンザチンペニシリン240万Uを1回／週.3週間（合計）筋肉内投与する。 神経梅毒には.ベンザチンペニシリン300万～400万Uを1回/4時間.10～14日間静脈内投与する。引き続き.ベンザチンペニシリン240万Uを1回/週.3週間静脈内投与する（合計720万U）。 プロカインペニシリン240万Uを1回/日筋肉内注射し.プロベネシド500mgを4回/日経口投与する。 3.特別な問題：ペニシリンアレルギーのある人は.まずアレルギー歴の信頼性を調べ.必要であればペニシリン皮膚アレルギーテストをやり直す。 ペニシリンアレルギーのある人には.ペニシリンによる治療の前に.ペニシリンの経口または静脈内減感作を行うことが望ましい。 2,765件のレトロスペクティブ研究.合計3,466,780人の患者から.基準を満たした13件の研究データが選択され.解析の結果.ベンザチンペニシリンによる治療を受けた2,028,982人の患者のうち.56人（0.002％）がアレルギー反応を起こし.4人が死亡したが.すべて重篤なアレルギー反応によるものであった。377例（0.169％）であり.ベンザチンペニシリンを投与された1,244人の妊婦に重篤な副作用はみられなかった。 減感作が有効でない場合は.セファロスポリン系抗生物質またはエリスロマイシンによる治療が可能である。例えば.セフトリアキソン500mgを1回/日.10日間筋肉内投与するか.エリスロマイシン500mgを1回/日.4回/日.14日間経口投与する。セフトリアキソンはペニシリンに対して交差アレルギーを起こす可能性があり.重度のペニシリンアレルギーの既往歴のある人はセフトリアキソンを使用しないか.最初にペニシリンに対する減感作を行うべきであることに注意すべきである。 セファロスポリン系抗生物質の胎盤から胎児への薬物動態や先天梅毒の予防効果に関する情報は不足している。 出産後の治療にはドキシサイクリンが選択される。 ヤリシュ・ヘルクスハイマー反応は.抗梅毒治療中に梅毒スピロヘータを死滅させた後.大量の同種タンパク質とエンドトキシンが放出されることによって起こる強い代謝反応であり.その結果.発熱.子宮収縮.胎動低下.胎児心拍モニタリングでの一時的な後期胎児心拍数低下が起こる。 重症梅毒感染の妊婦および胎児は.治療後のジハイ反応.早産.死産または死斑の発生率が高い。 妊娠後期の非スピロヘータ検査抗体の高力価（例：RPR≧1:32）の患者は.ジハイ反応を軽減するため.経口プレドニン5mgを4回/日.4日間投与する。妊娠20週を超えた初期の梅毒患者は.可能であれば入院して観察する。 テトラサイクリンとドキシサイクリンは妊婦には禁忌であり.エリスロマイシンによる治療は先天梅毒を予防しないことを妊婦に知らせる必要がある。 妊婦の治療失敗の多くは再感染に関連しており.性的パートナーも同時に検査と治療を受けなければならない。 妊娠梅毒のすべての妊婦は.治療前にヒト免疫不全ウイルス感染およびその他の性感染症のスクリーニングを受けるべきである。 産科的管理：妊娠梅毒はハイリスク妊娠である。 妊娠24～26週の超音波検査では.胎児の肝脾腫.消化管閉塞.腹水.胎児水腫.胎児発育制限.胎盤の肥大・肥厚などの先天梅毒の徴候に注意を払う必要がある。 分娩様式は産科的適応によって決定される。 分娩前に標準的な抗梅毒治療を受け.治療効果が良好な場合は.胎児感染が否定されれば母乳で育てることができる。 妊娠梅毒の妊婦が分娩前に診断されたか.効果的な治療を受けたかによって.新生児には4つのシナリオが考えられる。すなわち.感染が確定している.感染の可能性が高い.感染の可能性は低い.感染の可能性はほとんどない.である。 現在.先天梅毒の過剰診断とその結果としての過剰治療が行われているが.これは資源の浪費であるだけでなく.母親とその家族に大きなストレスを与えている。 Bradleyらは328人の新生児を観察し.そのうち87人は母親から梅毒と診断され.241人は血液検査で梅毒が疑われた。 このコンセンサスは.妊娠中に梅毒にかかった妊婦の新生児の管理について.妊娠中の診断.治療.治療に対する反応.新生児検査に基づき.先天梅毒が不確定な新生児の経過観察に重点を置き.必要であればベンザチンペニシリン50,000U/kg（最大240万U）を単回投与することを推奨した。 必要であれば.ベンザチンペニシリン1回量（最大240万U）を筋肉内に投与する。 妊娠梅毒の妊婦から生まれた新生児の過剰診断と過剰治療を避けるために.医療スタッフは知識を更新する必要がある。 V. 166人の患者の追跡調査が行われ.そのうち93人は初期の梅毒で.治療時の平均妊娠週数は（29.1±5）週であった。 非スピロヘータ検査に対する抗体価は.治療後すべての症例で低下し.63例が分娩時までに抗体価の4希釈減少を示した。 分娩時に抗体価が4希釈低下しなかった患者は.主に年齢が高い患者.妊娠後期に治療を開始した患者.晩発梅毒または潜伏期間が不確定な梅毒に罹患していた患者.治療から分娩までの間隔が短かった患者にみられた。 妊娠梅毒の治療後.分娩前1ヵ月ごとに非スピロヘータ抗体を検査すべきである。抗体価が高い患者では.治療後3ヵ月後に抗体価が2希釈未満で上昇または下降した場合.治療を繰り返すべきである。 抗体価が低い患者（例：VDRL≦1:2またはRPR≦1:4）は.治療後の抗体価の低下が重要でないことが多く.治療後に抗体価の上昇がない限り.通常.再治療の必要はなく.出産後も梅毒の非妊婦として経過観察すべきである。 妊娠中に梅毒にかかった妊婦から生まれた新生児はすべて経過観察すべきである。