主な症状は.脇の下のひだから発せられる不快な臭いで.患者の社会生活に影響を与え.重症の場合は精神障害に至ることもあります。 A. 腋臭症の治療の難しさ 腋臭症の診断と治療にはいくつかのネックがあり.その結果.今日あまり満足のいく治療法がない。 第一の難点は.重症度や効果を判断する客観的な指標がないことです。 不快な臭いは自覚症状であり.患者さんの心理状態と密接に関係しています。 そこで著者は.患者の重症度や効き目を比較的客観的に評価するために.傍観者を利用することを提案している。 例えば.治療の適応の有無を判断する場合.患者の周囲の親族や同級生.同僚.友人などに臭いを感じられるかどうかを詳しく聞いてみることである。 一般に.判定者は患者との距離が遠いほど客観的に判断できると言われています。 また.患者さんに同じ状態になってもらい.腋臭の程度を判定するなど.効能を判定する条件を標準化することも重要です。 第二の難点は.腋臭の原因が複雑で.臭いに影響するポイントが多いため.それぞれの治療法に限界があることです。 現在では.腋臭症は.腋窩皮膚表面の黄色ブドウ球菌.表皮ブドウ球菌.腐敗ブドウ球菌.Corynebacterium rotundumが無菌・無臭の頭頂汗腺分泌物に作用して不快臭を発生させると考えられている。 (3）頭頂汗腺は.アンドロゲンの代謝に大きな役割を果たす5α-リダクターゼI型mRNAを発現する唯一の組織である。 第三に.頭頂汗腺が皮膚に存在することを考えると.効能と外傷の回避のバランスが難しいことです[4]。 第二に.腋臭治療の方法 1.非侵襲的治療：非侵襲的治療とは.主に薬物療法を指します。 そのメカニズムは.①収斂性乾燥で.過剰な発汗を避ける.②抗菌性殺菌で.微生物の役割を減らす.③臭気マスキングで.強い香りで腋臭の臭いをごまかす.です。 薬物療法は対症療法が中心で.効果に限界があり.期間も短い。本稿では皮膚外科的な治療が中心であるため.薬物治療の詳細については割愛する。 2.低侵襲治療：マクロ的には低侵襲治療と侵襲治療は皮膚外科的治療で.その作用機序はほとんど頂分泌の汗腺の破壊です。 頭頂汗分泌物の細菌による分解.頭頂汗細胞における性ホルモンおよび性ホルモン受容体の異常値.頭頂汗腺における高い5αリダクターゼ活性など.腋臭の本質的な原因のほぼすべてが頭頂汗腺に関係していることは容易に理解できる。 そのため.頭頂汗腺の破壊が腋臭症の撲滅の鍵となると考えられています。 頭頂汗腺は.真皮中層から皮下組織層にかけて存在します。 組織学的研究により.腋臭症の患者さんの腋窩の頭頂汗腺は.健常者に比べて数が多く.深くて直径が大きいことが分かっています。 腋臭症患者の頭頂汗腺のこれらの特徴は.腋臭症の治療の難しさを明らかにしています。 頭頂汗腺は数が多く.大きさも深さもあるため.切除が困難であり.切除すると瘢痕化するなどの合併症が起こりやすいとされています。 頭頂汗腺は毛包に開口しており.毛包単位を構成する組織構造の一つです。 先端嚢胞性汗腺は目に見えないため.腋臭症の治療対象は毛髪となり.先端嚢胞性汗腺が密に分布しているのが腋毛部であると考えられることが多いようです。 また.治療効果を判断する際には.脱毛が客観的な指標として用いられます。 腋臭症の低侵襲治療には.電気分解や電気メス.マイクロ波や高周波治療.レーザー治療.ボツリヌス毒素注射などがあります。 (1) 電気分解または電気焼灼：原理は.金属の針を毛の生えている方向の毛包に挿入し.熱を加えて毛包を損傷させ.それによって上部の汗腺を破壊するものである。 この方法は.シンプルで使いやすく.ダメージも少なく.比較的安価な機材が必要です。 この方法の欠点は.(1)毛包に一つずつ挿入し.それぞれの毛包に一定期間置く必要があるため時間がかかる.(2)皮膚への浸透深さを適切にコントロールすることが容易でないため.時には結果が悪く.時には過剰な処理により過形成の傷跡を残すことがある.などである。 (2) マイクロ波・高周波治療：熱効果で毛根を破壊し.腋毛の密集している部分をターゲットにした治療法です。 この方法は使いやすいのですが.深さのコントロールがしにくいという欠点もあります。 治療範囲が広くて深すぎると合併症が起こりやすく.治療範囲が狭いと効果が大きく減ります。 また.マイクロ波治療は.電解焼灼のように標的を絞ることができないため.毛包周辺の正常組織へのダメージが比較的大きく.治療に対する局所の炎症反応が重くなることもあります。 （炭酸ガスレーザーは熱作用のあるレーザーで.腋臭症の治療に使用する場合.比較的副作用が大きい。 汗腺と毛包が一体となり.レーザーで毛包を選択的に破壊すると.汗腺も破壊されるという理論です。 この方法は有効であることが分かっていますが.不完全な場合が多いです。 近年.ボツリヌス毒素の局所注射が腋臭症の治療法として文献に報告されています。 ボツリヌス毒素は.神経筋接合部のシナプス前膜からのアセチルコリンの放出を阻害することが知られています。 頭頂汗腺や小汗腺はコリン作動性薬剤によって分泌が促進されることが研究で明らかになっており.ボツリヌス毒素はコリン作動性を阻害することで頭頂汗腺などの分泌を抑制できると仮説が立てられています。 この仮説は臨床試験で確認され.症例報告も学術誌に掲載されています。 まだ症例数が多くなく.効果も短期間しか維持できませんが.この治療法は.手術が容易で侵襲性が低く.特に腋臭症の手術法が多い外陰部の臭いの治療に適しているなど.多くの利点を持っています。 3.侵襲的な治療：手術で局所の汗腺を破壊することは.腋臭を治療する最も徹底した方法と考えられ.主に臭いの除去が著しく.その効果は長い時間を維持することができます。 しかし.手術はどうしても外傷が多く.合併症も多いので.その効果を高め.合併症を減らすために.常に改良されているのです。 4.伝統的な手術：腋臭症の手術の初期治療方法は.腋毛部の大きな杭を切除することです。 この手術の最も深刻な問題は.手術の一次欠損の張力が高く.傷口が剥離しやすく.拘縮瘢痕が形成されやすく.患者の肩の機能に長期にわたって深刻な影響を与える可能性があることです。 この手術は現在ではほとんど行われていません。 5.掻爬：創の緊張を緩和するために.皮膚を切断し（皮膚を切除しない）.腋毛部内の切開で皮膚を完全に皮下に解放し.皮膚の下から皮下組織.さらには深部真皮組織の一部を掻き出し.一般的には掻き出した皮膚が紫がかった赤色に見え.治療効果があるとされたことが探索された。 この方法は今でも広く使われていますが.切開の設計や削る道具は常に改良されています。 切開する長さが長くなればなるほど.大きな傷跡が残る可能性が高くなるため.切開する長さはどんどん小さくなり.1cm程度まで小さくなる.いわゆるマイクロインセクションテクニックと呼ばれる方法が採用されるようになってきています。 現在.切開の形状は直線状.S字状.W字状などがあり.切開の緊張の方向を変え.瘢痕形成を少なくすることが主な目的となっています。 切開の位置に関しては.腋毛部の中心に入れるものもあれば.腋毛部の上端や下端に入れるものもあります。 それぞれの切開のデザインにメリットとデメリットがあります。 また.ヘラのような傷つけに使用する器具も改良され.より便利になってきています[6]。 中国の皮膚科手術の創始者の一人である王高松教授は.独自の腋窩掻き出し器具を設計し.現在も使用されていることは特筆に値します。 必然的に.掻爬術にはいくつかの制限がある。 例えば.掻爬は目に見えない状態で行われるため.掻爬が不十分であったり.過剰な掻爬によりフラップが壊死してしまう可能性があります。 また.出血を見逃すと.術後の血腫形成や二次感染の可能性が高くなります。 6.腋臭症の脂肪吸引：アメリカの皮膚科医による脂肪吸引拡張液の発明以来.脂肪吸引美容技術が皮膚科手術の分野に導入されました。 近年.脂肪吸引の技術は腋臭症の治療に使われています[7]。 この方法は.腋毛部に膨潤剤を注射して穴を開け.脂肪吸引器具を挿入し.陰圧で皮下脂肪を吸引するもので.腋臭症の患者さんでは.前述したように.腋臭症の患者さんでは.腋臭症の患者さんでは.陰圧で皮下脂肪が吸引されます。 腋臭症の患者さんでは.先に述べたように肥大した頭頂汗腺が皮下脂肪層の奥まで入り込んでいるため.脂肪吸引によって頭頂汗腺の大部分を破壊し治療効果を得ることができるのです。 また.最近では超音波や共鳴の原理を利用した脂肪吸引も行われています。 腋臭治療における脂肪吸引の欠点は.装置が技術的に複雑であることと.術者の経験や熟練度によって治療結果にばらつきがあることです。 7.頂部分泌汗腺を切除する視覚的条件：掻くにしても脂肪吸引にしても.術者が頂部分泌汗腺を直接視覚化できないため.術者の経験不足で治療効果が大きく低下する場合があります。 先端巨大症の視覚的切除は.(i)内視鏡的手法.(ii)フラップ手術的切除手法の2種類に分けられる。 前者は装置の複雑さや費用の問題から症例が報告されているが.まだ普及していない。 頭頂汗腺の外科的切除術は.現在の主流というべき技術であり.急速に発展している。 従来は.大きな切開創で皮膚を完全に遊離させ.頭頂汗腺をフラップする方法が多く.その有効性は明らかですが.傷跡が大きく.フラップが壊死し.血腫形成の可能性が高いという批判がしばしばありました。 そのため.切開のデザインがこの方法の主な改善点になっています。 第一に.切開はますます小さくなり.今日のマイクロ切開法が生まれました。第二に.切開の形は.直線.S字.W字など.スクラッチ切開のようにデザインされてきました。 最後に.切開の位置や回数も改良されてきました。 現在最も一般的なデザインは.腋毛部を3等分し.平行に2本の極小切開線を入れ.その2本の切開線から皮下を完全に遊離し.フラップを反転して目視下で頭頂汗腺をトリミングする方法です。 この方法の有効性は非常に高いのですが.それでも血腫形成やフラップ壊死が起こりやすいという欠点があります。 フラップが壊死しやすいのは.2つの切開部の間のフラップの長さが適切な割合になっていない.あるいは皮膚組織が過剰に切断されているためです。 (1)治療対象患者の選択と除外基準：頂部分泌汗腺は通常思春期に急速に発達し.徐々に分泌がピークに達するため.治療時期は思春期以降が最適であり.そうでなければ再発しやすい。 さらに.腋臭の症状が重いほど治療効果が高いので.腋臭の症状がはっきりしていて（周囲の人が明らかに臭いを感じる）.生活の質が著しく阻害されている患者さんを治療の対象に選ぶべきですが.治療効果に大きな期待を持っていたり.すでに腋臭に対する心理的障壁ができている患者さんは注意が必要で.結局.腋臭は自覚症状なので治療効果は患者さんの心理状態と深く関係しているのです。 (2) 腋臭症の効果判定方法の徹底：普遍的な判定方法はないが.判定基準はできるだけ客観的であるべきというのが医師と患者さんのコンセンサスである。 一般に.治療効果の評価には.臭いの改善.腋毛の減少.腋毛部の汗の減少について.患者さん本人.医師.傍観者の判断が含まれます。 これらの判定を行う際には.患者が安静にしていること.定期的に入浴や着替えを行うこと.臭いから一定の距離を置いていることなどが求められる。 また.季節の気候も腋臭に影響を与えるため.原則として治療後1年以上腋臭を経過観察する必要があります。 腋臭治療の技術はまだまだ進化しており.低侵襲で徹底した治療を行う方向です。