1.切開式脂肪液化症の原因
切開部の脂肪の液状化は肥満の患者さんに多く発生し.そのメカニズムはまだ解明されていません。 その理由としては.脂肪組織自体の血流が悪いことと.切開した部分を横切る血管を切断する手術のため.その血流がさらに悪くなることが関係していると思われます。 切開部の治癒に必要な栄養分は.皮膚層や前鞘からの栄養分の拡散により一部供給されるが.血流や拡散による栄養分が足りなくなると.栄養不足により脂肪細胞が壊死・液化し.無菌性の炎症が起こり.切開部の治癒が遅延してしまう。
高周波電気メスで発生する高温による皮下脂肪の表層熱傷や一部の脂肪細胞の変性などの様々な機械的刺激のほか.乱暴な扱い.引っ張り.押し付け.不完全な止血.大きな組織の結紮.電気メスによる直接止血.切開部の組織の脱水への長時間暴露などが.脂肪組織の血流障害と酸化分解を悪化させる。 これが脂肪の液化の主なメカニズムだと思われます。 肥満の患者さんで切開部の液状化率が高い理由は.脂肪層が厚いことと.受傷後に栄養不足が顕著になることが関係しています。
良好な露光を行うためには.どうしてもフックを前後に動かし.時には強く引っ張り.組織圧迫の傷害をより深刻なものにしてしまいます。 組織の圧迫による損傷そのものが.治癒を遅らせる原因になることもあります。 また.糖尿病.高血圧.動脈硬化の患者さんは.末梢循環が悪く.組織の抵抗力や治癒力が弱いため.切開部の脂肪の液状化も原因のひとつとされています。
2.切開式脂肪液化症の診断について
これらの原因によるリスクがある患者さんは.術後の経過をよく観察し.切開部をできるだけ早く発見し治療する必要があります。 診断条件
(1) 切開部の炎症と浮腫が治まった5-7日後に発症する。
(2) 切開部痛の程度の差はあるが.体温.局所皮膚温は正常であるとの訴えがある。
(3) 切開部の外観に炎症反応はなく.皮下の触診で自由な感覚があり.液形成の中期と後期には変動する感覚がある。
(4) 切開部を穿刺または突刺して.黄色透明な脂肪滴を含む滲出液を確認できる。
(5) 切開縁や皮下組織に壊死を認めないが.治癒が悪く皮下組織が遊離している.血液像は正常.滲出液の顕微鏡検査で脂肪滴が多量.3回連続培養で細菌の増殖がない。
3.切開した脂肪の液状化に対する処置
早期治療と十分なドレナージが治療のカギとなります。 治療が早いか遅いかは.切開部の治癒と密接な関係がある。 液化した脂肪は切開した部分に溜まり.閉じ込めにくいため.周囲の脂肪組織に広がり.液化が促進されることがあります。 初期には液化した脂肪が少量排出され.小さな空洞が残りますが.圧迫包帯をすると一段階で治ります。 滲出液が多い場合は.一部または全部の縫合糸を断固として除去し.ドレナージを強化する。
ドレナージュを妨げないことで.脂肪の液状化の悪化を防ぎ.肉芽組織の成長を促進することができます。 しかし.自然に任せて受動的に排水するのは得策ではありません。 高張食塩水で空洞を洗浄し.高張食塩水とベバコールガーゼでドレナージを充填しています。 高張力生理食塩水ドレナージのみでは.これまでの治癒期間と比較して29.31％短縮され.有意差が認められました。 切開部を早期に発見した患者さんの中には.一期で治癒し.予定通り退院された方もいらっしゃいました。
これは，高張食塩水が局所組織を脱水させ，壊死組織の早期剥離を促進するためである。ビフレックスの成分は，中胚葉および外胚葉由来の細胞（上皮細胞，真皮細胞，線維芽細胞，血管内皮細胞など）の修復・再生促進効果を持つ遺伝子組み換え牛基礎線維芽細胞増殖因子外用製剤である。 そのため.毛細血管の再生促進.肉芽組織の成長促進.組織修復の効果がある。 脂肪液化部の局所血流を改善し.従来の10～14dという報告に比べ.治癒速度を大幅に早めることができます。 傷跡の反応が軽くなり.切開部がより美しくなります。
4.切開部脂肪の液状化の防止
切開部脂肪の液状化防止は.周術期と手術操作に基づいて行う必要があります。
(1)原疾患の術前治療。 糖尿病患者は.血糖値を10mmol/L以下.できれば8mmol/L以下にコントロールする必要があります。 血糖値は短期的にコントロールできますが.組織の代謝が正常に戻るには時間がかかるため.手術は血糖値が望ましい範囲にコントロールされてから1～2週間後に行うことが理想的です。 血糖値ヘモグロビンの外来モニタリングは.臨床管理の指針となる。 高血圧や冠動脈疾患のある患者さんでは.血圧をコントロールし心筋虚血を是正しながら.微小循環を改善し組織の抵抗力を高める薬を追加することが必要です。
(2) 腹部へのアクセス時には.電気ナイフを控えめに.または正しく使用すること。 真皮の損傷は瘢痕を悪化させ.切開部の美観に影響を与えるだけでなく.より重要なのは脂肪治癒過程における外来栄養経路の一部を破壊することであり.電気ナイフで皮膚を切ってはならない。 脂肪層は.電気ナイフで長時間.何度も切らないように.層状にカットする必要があります。 少量の出血は圧迫して止める。 活発な出血点は直接電気刀で止めず.出血点をクランプして間接的に電気凝固させるだけでよい。 手術中は.組織への圧力による損傷を最小限にするため.フックを激しく動かしたり.繰り返し動かしたりすることは避け.静かに引っ張る必要があります。
(3) 腹直筋前鞘を縫合後.切開部をガーゼで拭き.生理食塩水を多量に流し.壊死した脂肪をできるだけ除去する。 皮下の筋膜層と脂肪層の下1/3をデッドスペースを残さずしっかり縫合します。 その後.残った皮下組織を全体的に縫合し.出血がある場合は.皮下に血液がたまらないようにしっかりと止血します。
(4) 縫合・結紮は脂肪組織の切断を減らすため.やさしく行う。 切開した部分が密着するように緩く結びます。 緩すぎると皮下に液体がたまりやすくなります。
(5) 手術直後は.皮下出血を防ぐために手のひらで5分ほど切開部周辺を圧迫すると.皮下液の貯留を抑えることができます。 リスクの高い切開部には.術後に赤外線を照射し.よく観察して速やかに対処することで.切開部の治癒が遅れ.患者に不必要な苦痛や経済的負担を与えることがないようにする。 皮下脂肪組織が厚く.脂肪の液状化の可能性があると推定される場合は.ゴムシートを皮下に敷き.壊死した物質や滲出液を排出し.24～48時間後に除去する必要があります。