I. 概要
膵臓がんは悪性度の高い膵臓の腫瘍で.近年.国内外でその罹患率が増加しています。 膵臓がんの半数以上は膵頭部に発生し.約90％が膵管上皮から発生する膵管腺がんです。
中国における膵臓がん診療の一層の標準化を図り.医療機関における膵臓がん診療の水準を向上させ.膵臓がん患者の予後を改善し.医療の質および医療安全を保証するために.本規格を策定した。
診断技術と応用
(I)高リスク要因
膵臓がんは.高齢.喫煙歴.高脂肪食.肥満度が高いことが危険因子とされており.β-ナフチルアミンやベンジジンなどの化学物質にさらされると.罹患率が上昇するといわれています。
(II) 臨床症状
1.膵臓癌の患者さんの多くは特異な症状を持たず.最初は上腹部の不快感や漠然とした痛みを訴えるのみで.他の消化器系の病気と混同されやすいと言われています。 患者さんが腰痛を発症した場合.腫瘍が後腹膜神経叢に浸潤しており.これは末期症状です。
2.膵臓癌の患者さんの80-90%は.病気の初期に衰弱と体重減少が見られます。
3.消化不良.嘔吐.下痢などの症状が現れることが多い。
4.40歳以上の患者さんで.以下のような症状がある場合は.膵臓がんを強く疑う必要があり.喫煙者であればなおさらです。
(1)原因不明の閉塞性黄疸。
(2)最近の10％以上の原因不明の体重減少。
(3) 最近.原因不明の心窩部痛または腰痛がある。
(4)最近発症した漠然とした原因不明の消化不良で.内視鏡検査が正常な場合。
(5) 家族歴.肥満などの素因を伴わない突然の糖尿病発症。
(6)原因不明の蒸発性下痢が突然発生した場合。
(7)自然発症の膵炎のエピソード。
(3) 身体検査
1.膵臓がんの患者さんは.病変の初期には特異的な身体症状がなく.症状が現れたときにはほとんどが進行期または進行期である。
2.黄疸（おうだん）。 黄疸は.膵頭癌の患者さんによく見られる身体症状で.全身の皮膚や粘膜の黄変.便の白化.尿の黄色化.皮膚のかゆみなどの症状があらわれます。
3.腹部のしこり 腹部腫瘤を触知できる膵臓癌の患者さんは.ほとんどが進行期であり.根治手術で摘出できることは稀です。
(IV) 画像検査
1.B型超音波検査：膵臓がん診断の第一選択です。 操作が簡単.非侵襲性.非放射性.多軸観察が特徴で.膵臓の内部構造.胆管の閉塞の有無.閉塞部位.閉塞原因などをよりよく示すことができる。 視野が狭く.胃や腸管内のガスや体の大きさに影響されるため.膵臓.特に膵尾部の観察が困難な場合があるという制約があります。
2.CT検査：膵臓を検査するための最も優れた非侵襲的画像検査法であり.主に膵臓癌の診断と病期分類に使用されます。 プレーンスキャンは病変の大きさや位置を示すことができますが.膵臓の病変を質的に正確に診断することはできず.腫瘍と周囲の構造物との関係も乏しいです。 エンハンスドスキャンでは.膵臓腫瘤の大きさ.位置.形態.内部構造.周辺構造との関係などをよりよく表示することができます。 肝転移の有無やリンパ節の腫脹を正確に把握することができます。
3.MRIと磁気共鳴膵胆道画像（MRCP）検査：膵臓癌の診断に好ましい方法として使用されていませんが.CT強調造影剤にアレルギーがある場合.MRは診断と臨床病期のためにCTスキャンに代わって使用できます。さらに.MRCPは胆道閉鎖の有無.閉鎖部位.閉鎖原因について明らかに有利で.ERCPやPTCと比べて安全で.膵頭部癌の場合 MRは.CTスキャンを補完する有用な方法として使用できます。
4.上部消化管画像：一部の進行膵臓癌による消化管の圧迫・浸潤による間接的な兆候を示すことができるだけで.特異性はない。 現在では.断面撮影に置き換わっています。
(E)血液免疫化学検査
1.血液生化学検査：早期には特異的な血液生化学的変化はないが.腫瘍による胆管閉塞により血中ビリルビンの増加.グレリンやグルタミン酸トランスアミナーゼなどの酵素的変化を伴うことがある。 膵臓癌の患者さんの40%は.血糖値が高く.耐糖能異常があると言われています。
2.血液腫瘍マーカー検査：膵臓癌では血清中にCEA.CA19-9が上昇する。
(vi) 病理組織学的・細胞学的診断
病理組織学的あるいは細胞学的検査により.膵臓癌の診断が可能です。 これは.術前／術中の細胞診による吸引.生検.あるいは超音波内視鏡による吸引／生検の適切な設備を有する高次病院への紹介によって得ることができる。
(vii) 膵臓癌の鑑別診断
1.慢性膵炎
慢性膵炎は.膵臓の進行性かつ広範囲な線維性病変が再発し.膵管の狭窄・閉塞.膵液排出障害.膵管の拡張をきたす疾患です。 主な症状は.腹痛.吐き気.嘔吐.発熱です。 膵臓癌と膵臓癌の臨床症状は.上腹部不快感.消化不良.下痢.食欲不振.体重減少などであり.両者は以下のように区別されます。
(1) 慢性膵炎は.発症が遅く.経過が長く.しばしば再発し.急性発作では.血中・尿中アミラーゼ上昇.まれに黄疸を呈することがあります。
(2) 胸部CT検査で膵臓の不整形な輪郭.結節性隆起.膵臓実質の不均一な密度を認める。
(3)慢性膵炎の患者さんの腹部平板フィルムやCT検査で膵臓の石灰化斑を確認すると診断に役立ちます。
2.ポットベリーがん。
頸管癌は総胆管と膵管の合流部に発生する。 黄疸は最も一般的な症状で.腫瘍の発生初期に現れることがあります。 差別化は以下の通りです。
(1) 腫瘍の壊死や剥離により.間欠的な黄疸が生じることがある。
(2) 十二指腸低血圧血管造影では.十二指腸乳頭の充填欠損と粘膜破壊の「両側徴候」が認められることがある。
(3) 超音波.CT.MRI.ERCPで膵管・胆管の拡張.低位胆道閉塞.「ダブルダクトサイン」.頸部腹部の占拠病変を認めることがあります。
3.膵臓の嚢胞性腺腫と嚢胞性腺癌。
膵臓の嚢胞性腫瘍は臨床的にまれであり.ほとんどが女性患者に発生する。 膵臓がんとは臨床症状.画像診断.治療.予後が異なる。 超音波やCTでは.膵臓の嚢胞性病変と規則的な嚢胞腔を見ることができますが.嚢胞性病変と不規則な嚢胞腔は.膵臓の中心部が壊死している場合にのみ出現します。
4.その他
これには.臨床的な診断がより困難な一部の稀な膵臓病変も含まれます。
膵臓癌の分類と病期分類
(1) 膵臓癌の組織型
2006 WHO Histological Classification of Pancreatic Cancer (Annex 1) を参照すること。
(II) 膵臓癌の病期分類
IV.治療
(I) 治療の原理
膵臓がんの治療には.主に手術.放射線治療.化学療法.インターベンション治療があります。 膵臓癌はどの病期でも総合的な治療が基本ですが.個々の症例ごとに.異なる患者の身体状態.腫瘍の位置.浸潤の程度.黄疸.肝腎機能のレベルに応じて.既存の治療法を計画的かつ合理的に適用し.最大限の治癒.腫瘍の制御.合併症を減らし.患者のQOLを向上させることが必要です。 放射線治療または化学療法を行う患者については.Karnofsky（付属書2）またはECOGスコア（付属書3）を実施すること。
(II) 外科的治療
1.外科的治療の原則
膵臓がん患者さんにとって外科的切除は最善の治療法ですが.膵臓がん患者さんの80％以上は末期であるため手術ができず.これらの患者さんに対して手術をしても患者さんの生存率は改善されません。 そのため.治療に際しては.必要な画像診断や全身状態の評価を済ませ.腹部手術を中心に画像診断.化学療法.放射線療法などの集学的治療チームにより.腫瘍の切除可能性を判断し.具体的な治療計画を立案する必要があります。 手術の際には.以下の原則を守る必要があります。
(1) 無腫瘍の原則：腫瘍非接触の原則.腫瘍全体の切除の原則.腫瘍供給血管の遮断の原則を含む。
(2) 適切な切除範囲：膵頭十二指腸切除術の範囲は.胃遠位部1/2～1/3.総胆管下部および/または胆嚢.腫瘍から3cm離れた上腸間膜静脈左側の膵頭部切縁.十二指腸全域.空腸近位部15cm.膵臓前面の筋膜と膵臓後方の軟部組織を適切に切除することです。 レプトメニングと局所リンパドレナージ.領域内の神経叢の組織。 太い血管の周りの緩い結合組織など。
(3）安全な切開縁：膵頭部がんの膵頭十二指腸切除術では.膵臓（膵頸部）.総胆管（総肝管）.胃.十二指腸.後腹膜（上腸間膜動脈を骨格としたクリアランスを指す）.その他の軟部組織切開縁（後膵など）の6つの切開縁に注意が必要ですが.そのうち膵臓切開縁は3 cm以上でなければなりません。 充分に切開縁を確保するには手術中に冷凍病理検査で切除縁の確認を行えばよいと思われます。
(4) リンパ節郭清：少なくとも10個のリンパ節を含む組織検査が理想である。 リンパ節転移が10個以下の場合.病理検査が陰性でもN gradeはpN0ではなくpN1とする。腹部大動脈周囲のリンパ節を含む膵臓周囲。大動脈傍リンパ節への転移は術後再発の原因となる。
2.術前の黄ばみの軽減
(1) 術前の黄疸軽減は.掻痒感や胆管炎などの症状の緩和.肝機能の改善.手術死亡率の低減が主な目的である。
(2) 重症の患者.発熱.敗血症.敗血症性胆管炎に対しては.術前の黄変の軽減は可能である。
(3) 黄変は.ドレナージおよび/またはステント留置により.あるいはそれが不可能な場合は胆嚢摘出術により軽減できる。
(4) 一般に.減量後2週間を経過すると.ビリルビンが初期値の半分以上に減少し.肝機能が回復し.体温.血球数が正常になっていること。
3.根治的外科的切除の適応症
(1)年齢が75歳未満で.全身状態が良好であること。
(2) 臨床病期がⅡ期以下の膵臓癌。
(3)肝転移がなく.腹水もないこと。
(4) 術中の癌の探査が膵臓内にとどまり.腸間膜門脈や上腸間膜静脈などの重要な血管に浸潤していないこと。
(5) 遠隔転移がないこと。
4.外科的アプローチ
(1) 膵頭十二指腸切除術は.腫瘍が膵臓の頭部または頸部にある場合に実施可能である。
(2）腫瘍が膵体尾部にある場合.膵体尾部＋脾臓摘出術が可能です。
(3) 腫瘍が大きく.範囲が膵頭部.頸部.膵体部に及ぶ場合は.膵臓全摘術を行うことができる。
5.膵臓切除後の切株吻合技術
膵臓切除後の切り株管理の目的は.膵液漏れを防ぐことです。
6.緩和手術の問題
術前の切除不能膵癌の患者さんで.黄疸や消化管閉塞もある場合.全身状態が許せば緩和手術は可能で.胆道・消化管吻合も可能です。
7.合併症の管理および治療の原則
(1) 術後出血：術後出血は.術後 24 時間以内の急性出血と 24 時間以降の遅発性出血がある。 主に腹部出血と消化管出血が含まれます。
(1) 腹部出血：主に術中止血の不完全.術中低血圧状態での出血点での止血の錯覚.結紮ワイヤーの外れや電気凝固スキャブの外れ.腹部閉鎖前の検査不足.凝固機構の障害も出血原因の一つです。 主な予防・治療法は.手術中の緊密な止血.閉腹前の慎重な検査.重要な血管の縫合.術前の凝固補正などである。 腹部出血が生じた場合には.その出血を重視し.少量であれば止血や輸血により経過を観察し.大量であれば微小循環障害や外科的止血により早急に改善することが必要です。
消化管出血：ストレス性潰瘍による出血で.多くは術後3日以上経過してから発生します。 主な予防と制御は.手術と麻酔の打撃を最小限に抑えるために.手術前に患者の栄養状態を修正することです.治療は主に保存的治療.止血剤の適用.酸の抑制.胃腸減圧.胃管氷正腎生理食塩水胃洗浄を介して注入することができますが.また.胃カメラで出血を停止するには.血管造影塞栓術.効果のない保存的治療による外科的治療をすることができます。
(2) 膵液瘻：術後7日経過してもアミラーゼ含有液を排出している者は.膵液瘻の可能性を考慮すべきである。JohnsHopkinsの基準は.腹部排液中の膵酵素含有量が血清値の3倍以上.1日の排液量が50ml以上である。 膵液瘻の治療は.主に十分な排液と栄養補給が必要である。
(3)胃不全麻痺。
(1）胃不全麻痺の統一基準はなく.一般的に用いられる診断基準は.胃の流出路に閉塞がないこと.胃液800ml/d以上が10日以上続いていること.水電解質・酸塩基平衡に著しい異常がないこと.胃の弱さを引き起こす基礎疾患がないこと.平滑筋収縮薬の使用がないこと.などの検査で確認されています。
診断は主に病歴.症状.徴候.消化管画像.胃カメラなどの検査に基づいて行われます。
胃不全麻痺の治療は主に十分な胃腸の減圧.強化栄養心理療法や心理的な提案療法です。胃腸運動薬の適用.基礎疾患や栄養代謝の障害の治療.胃カメラを試すことができます.追放のために胃に急速なインフレを繰り返し.治療は2〜3日間繰り返すことができます。