冠動脈疾患の臨床的類型と病態の種類
冠動脈疾患の類型化については.世界保健機構が1974年の段階で.臨床的特徴に応じて.i.原発性心停止.ii.狭心症（労作性狭心症.自発性狭心症を含む）.iii.心筋梗塞（急性心筋梗塞.高齢心筋梗塞を含む）. iv.ischaemic heart diseaseにおける心不全. v.arrhythmia の5類型に分けています。 広東省中医薬医院 循環器疾患専門医 王雲飛氏
わが国では.冠動脈疾患の臨床症状によって.1潜行性冠動脈疾患.2狭心症冠動脈疾患.3心筋梗塞冠動脈疾患.4心不全・不整脈冠動脈疾患.5突然死冠動脈疾患の5つに適宜分類されます。 これらは.冠動脈疾患の部位や範囲.狭窄の程度.進行の速さ.心筋虚血の程度などを反映したものです。 以下に.その臨床症状を一つずつ説明する。
3==4==1 現存する冠動脈疾患
オカルトとは.見えないという意味です。 潜伏性冠動脈疾患とは.冠動脈疾患の患者さんの中には.自分では何の違和感もないのに.様々な機器で客観的に検査したときに初めて.通常見られる心電図などの心筋虚血の症状が現れることをいいます。 これは.患者さんの冠動脈の動脈硬化病変が軽い.あるいは重いにもかかわらず.側副血行路が早く.あるいは良く確立されている.あるいは患者さんの痛みの許容範囲が高く.軽い痛みの感覚には鈍感である.などが原因として考えられます。
潜行性冠動脈疾患では.患者さんに明らかな症状はありませんが.だからといってリスクがないわけではありません。 ST低下やT波逆転などの心筋虚血を示す顕著な安静時.動的.負荷試験用心電図がないこと。 この病気は.依然として深刻な進行性と進化性を持っています。 潜在的なリスクは大きいので.早期診断とタイムリーな治療に特に重点を置く必要があります。 したがって.40歳以上の人.特に喫煙.肥満.高脂血症.高血圧.糖尿病の人には.血圧値.脂質値.血糖値.心電図などの日常的な指標を含めた定期健診を勧める必要があります。 感受性が高い人の心電図検診は短期間であることが多いので.もっと注意を払うべきでしょう。 フォーカススクリーニングの結果に応じて.運動負荷心電図.24時間外来心電図.冠動脈造影.放射性核種検査などの追加検査が実施されることがあります。 つまり.潜伏性冠動脈疾患のスクリーニングの精度を高め.狭窄部位や範囲.側副血行路を迅速に特定することができるのです。 心電図の連続記録は.心筋虚血の頻度.重症度.持続時間.動態を示し.発作の原因やパターンを明らかにする簡単で効果的な方法である。
もちろん.潜行性冠動脈疾患は冠動脈疾患の中でも軽度の症状であるため.学者によっては冠動脈疾患の初期症状であるとも考えられている。 しかし.基本的には冠動脈の動脈硬化による心筋への血液供給不足であることに変わりはありません。 潜伏性冠動脈疾患は心臓の機能にも影響を及ぼし.心臓の機能を正常に維持する上で大きなリスクとなることは明らかです。 左心室の収縮機能を確実に低下させ.駆出率を低下させ.さらには心臓全体の軽度の不全や壁運動の異常を引き起こす可能性があります。 病気の発見と治療が間に合わなければ.狭心症.さらには心筋梗塞.突然死.不整脈などの冠動脈疾患を引き起こす危険性が高くなります。 特に.自覚症状のない心筋梗塞のリスクには注意が必要です。 調査によると.心筋梗塞の20〜25％は.insidious coronary artery diseaseが原因であると言われています。 発症時には何の症状もなく.不整脈や心不全.ショックなどが起こったときには.すでに病状は極めて深刻なものとなっているのです。 死亡率は.狭心症による心筋梗塞など明らかな前駆症状がある場合に比べ.著しく高くなります。
3==4==2 狭心症性冠動脈疾患
狭心症は.冠動脈疾患の中でも臨床像が最も多く.頻度も高い疾患です。
狭心症は.急性.急激かつ一過性の冠状動脈血流不全により.心筋虚血や低酸素症を引き起こす一群の臨床症状.いわゆる症候群であり.冠状動脈疾患のより明白かつ直接的な症状の一つである。 精神的な興奮や.食事や運動など心臓への負担が増える明らかなきっかけで発症することが多く.40歳以上の中高年に多く.女性よりも男性に多く発症します。 臨床症状は多彩で.主に慢性的な胸痛や胸部圧迫感.あるいは胸骨後方への圧迫感や締め付けられるような痛みがあり.主に前胸部から左上肢内側に放散し.しばしば活動や仕事の中断を余儀なくされることがあります。 痛みは通常.数秒から数分間続きますが.15分を超えることはなく.安静にしていれば自然に和らぎます。 冠動脈疾患だけでなく.例えば大動脈の狭窄や不全.リウマチ性冠動脈炎.重度の貧血や甲状腺機能亢進症.肥大型心筋症などと併発することがある。 これらの疾患を除外しつつ.冠攣縮性狭心症の診断を行うことは一般に困難ではありません。 さらに.動悸.息切れ.呼吸困難.めまい.顔面蒼白.冷や汗.不安顔.失神などを伴うことが多いのです。
狭心症の患者さんでは.診断がはっきりし.他の原因が除外されたら.慎重な診断の段階分けが必要です。 通常.世界保健機関の「虚血性心疾患の命名・診断基準」プロトコルを参考に.以下のような病期分類が行われます。
3==4==2===1 労作性狭心症
この名称は1786年にヘバーデンが初めて提唱し.その定義が詳しく説明されている。 早くから登場したため.古典的狭心症とも呼ばれる。 発作の誘因は.肉体的労作.精神的ストレスなど.心筋の酸素消費量が激しく増加するような明らかな短時間であり.安静またはニトログリセリンの舌下投与により症状は急速に消失するか.または速やかに消失する。 さらに以下の3種類に区別される。
3==4==2==1===1 一次狭心症。
狭心症・心筋梗塞の既往がなく.労作等により初めて狭心症を呈し.現病歴が1ヶ月未満の患者。 安定狭心症の既往があり.数ヶ月間痛みがなく.最近1ヶ月以内に再び狭心症が発生した.あるいは繰り返し発生した患者。 このタイプの狭心症の患者さんは.比較的若く.健康状態も良いため.症状のばらつきが大きくなります。 身体的努力の程度はあまり関係ないようで.時には安静時にも発生することがある。 このタイプの患者の約8〜15％は.最初の1ヶ月で急性心筋梗塞に進展する可能性があります。 狭心症の初期発症後.多くはより安定した狭心症に変化するが.少数ながら狭心症がわずかに消失する可能性も排除できない。
3==4==2==1==2 安定した狭心症
臨床の現場では.このタイプの狭心症が最も多く見られます。 誘因となる活動の強度.性質.頻度.場所.持続時間が3回以内であまり差がなく.安静またはニトログリセリンを含む化学療法で同じ時間内に効果が出る労作性狭心症発作を指します。
3==4==2==1==3 狭心症の悪化
当初の病名は安定狭心症であったが.過去3ヶ月以内に疼痛エピソードの期間と頻度.その強度.疼痛の性質と部位が以前と比較して変化し.期間の延長.頻度の過剰.疼痛レベルの上昇という点で悪化する傾向を示した。 このタイプの狭心症は.著しく不安定な傾向が顕著で.8〜10％の患者で心筋梗塞や突然死に進展することがありますが.活動耐性の著しい低下とともに安定型に回帰することもあります。 このタイプの発作では.心電図は著しいST-セグメント低下を示し.寛解期でもT-wave inversionが見られるが.血清酵素は正常である。
3==4==2===2 自然発症の狭心症
これらの狭心症のエピソードは.しばしば非誘発性.すなわち労作や感情的ストレスに関連しないものであり.しばしば重篤で長引く痛みとニトログリセリンに対する不感受性によって特徴付けられる。 明らかに心筋の酸素消費量とは関係なく.一過性の冠動脈の痙攣が主な原因で.冠動脈への血液供給が不足するため.自然狭心症と呼ばれるようになったのだろうと思われる。 また.現在の状態によって3つのタイプに分けられます。
3==4==2==2==1 帰還性狭心症
安静時や睡眠時に発生し.多くは夜中.時にはシエスタ時に発生する。 多くの場合.狭心症を緩和するために起床または起立を必要とする。 悪夢.夜間の低血圧.または未検出の左心不全褐変の存在などの条件に関連し.すでに狭窄した冠動脈の遠位で十分な血液が心筋に灌流しない結果.または静脈還流の過剰.心臓に対する負担の増加.仕事量の増加.起立姿勢での酸素需要の増加により誘発され.さらに心筋梗塞または突然死へと進行しかねない。
3==4==2==2==2 変形性狭心症
このタイプは冠動脈の痙攣によるもので.伏在性狭心症に似ている。 伏臥位狭心症と似ていますが.心電図は対応するリードが上昇し.房室ブロックや心室頻拍などの不整脈を伴うことが多いです。 発症は通常.夜間の安静時.または早朝の通常活動時です。 これらの患者は遅かれ早かれ心筋梗塞を発症することになるので.注意が必要です。
3==4==2==2==3 心筋梗塞後の狭心症
梗塞後狭心症とは.急性心筋梗塞の痛みが消失した後.1ヶ月以内に発症する狭心症と定義されています。 古い心筋梗塞後の複合狭心症と区別するために.梗塞後狭心症.梗塞後早期狭心症とも呼ばれます。 急性心筋梗塞後10日目頃に最も多く発症し.安静時や軽い運動時に自然に発症する。 冠動脈梗塞後.心筋が完全に壊死しておらず.壊死していない心筋の一部が高度の虚血・低酸素状態にある場合に発生する。
3==4==2===3 混合狭心症
狭心症の特徴は.心筋の酸素要求量が増加したときと.心筋の酸素要求量はそれほど増加しないが冠状動脈の血液供給量が減少したときの両方に起こることである。つまり.患者は.ある要因によって狭心症が引き起こされることもあれば.何の誘因もなく安静時に起こることもあるのである。 この名称が導入されたのは1985年で.安静にしていれば十分耐えられるはずの労作レベルの狭心症でも狭心症が起こる場合.労作能力がある程度ある患者には混合狭心症という診断が推奨されると考えられていた。
以上が一般的に言われている狭心症の類型ですが.学者によっては.原発性狭心症.増悪性狭心症.自然狭心症のすべてのタイプを総称して.広く不安定狭心症と呼んでいる人もいるようです。 心筋梗塞や突然死に進展する可能性があるため.臨床現場ではいずれも優先順位を高くする必要があります。
3==4==3 心筋梗塞型冠状動脈性心疾患
このタイプの冠動脈疾患は.最初の2つのタイプの冠動脈疾患が進行・悪化したものなのです 冠動脈の動脈硬化を基盤としており.最初の2つのタイプのように単に患者の心筋が虚血や低酸素に敏感に反応するのではなく.心筋の血液供給の一部または大部分が損なわれているために心筋が著しく減少または中断し.心筋壊死を起こす。 つまり.心臓の心筋が梗塞したり.血液の供給が滞ったりして.心筋が輪切りになった状態になることから.心筋梗塞と呼ばれるようになったのです。 臨床症状としては.持続する激しい後胸骨痛.発熱.息切れ.呼吸困難.動悸などがあり.臨床検査では血清酵素の上昇.心電図の持続的異常.白血球の著しい上昇などが顕著に示されます。 重症の場合は.左心不全.さらには不整脈.ショック.そして突然死を伴います。 統計によると.約15〜65％の患者さんが.手足を中心とした筋力低下のエピソードや.疲労感.気力低下.消化不良.嘔吐などの訴え.安定狭心症から狭心症の悪化への急変など.さまざまな前駆症状を抱えているとされています。 痛みは最も顕著な症状で.特に胸痛は長く続き.心窩部痛を使用しても緩和されないことが多く.患者は不安で落ち着きがない状態です。 併発する症状としては.吐き気.嘔吐.腹部膨満感などの消化器症状が多く.時に急性腹症で受診されることもあります。 発熱は2回目の発症から現れやすく.体温は38℃前後となります。 また.歯痛から始まる心筋梗塞や.糖尿病患者の冠動脈疾患など.胸痛を伴わない40％程度の非典型的な症状を示す患者も少なくない。 これらの患者は誤診されやすく.治療が遅れるため.死亡率が高くなります。
この患者群では.激しい肉体労働や活動.精神的ストレス.血圧の急激な上昇や脱水.出血.重度の不整脈などが共通の引き金となる要因である。 夜間に多く発症するのは.夜間に迷走神経緊張が高まり.冠動脈が攣縮しやすくなるためと説明できる。 特に脂っこいものを大量に食べた後は.血小板が付着して凝集しやすくなるため.満腹になると心筋梗塞の可能性が高くなります。
心筋梗塞の分類には様々な方法がありますが.一般的なものは以下の通りです。
1 病因別に分類すると.以下のようになります。
(1) 冠状動脈硬化性心筋梗塞。
(2) 非冠動脈動脈硬化性心筋梗塞。
2 疾患の経過と病変部位により分類される。
(1) 急性心筋梗塞
(2)高齢の心筋梗塞
(3)心筋梗塞の再発
3 病巣の位置によって分類され.以下の通りです。
(1) 心房（内・右心房）性心筋梗塞
(2) 心室性（左心室.右心室）心筋梗塞
4 病変部位により分類される。
(1) 前方心筋梗塞
(2) 側方心筋梗塞
(3)下壁心筋梗塞
(4) 後壁心筋梗塞
(5) 心室中隔心筋梗塞
(6)乳頭状心筋梗塞
5 病巣の浸潤の程度により分類され.以下のものがある。
(1) 経皮的心筋梗塞
(2) 非硬骨性心筋梗塞
(3) 心内膜下心筋梗塞
(4）局所性心筋梗塞。
3==4==4 心不全.不整脈性冠動脈疾患
このタイプの患者さんは.急性心不全や突然の不整脈が初発症状となりますが.発症前に狭心症や心筋梗塞の既往があることが多いようです。 心不全.特に左心不全が目立ち.不整脈は心室性早発が最も多いが.房室ブロック.シックサイナスノード症候群.心房細動も見られる。 主な原因は.心筋梗塞に伴い心筋輪の一部が死滅し.対応する部分に瘢痕が形成され.この部分の心筋が収縮機能を失い.心臓全体に影響を与え収縮力が低下して血液を送る能力が低下し.動悸.パニック.息切れ.呼吸困難.頭痛.めまいなどの心不全症状や不整脈の発現が見られることである。
3==4==5 突然死 冠状動脈性心臓病
突然死とは.予期せず突然に起こる死のことです。 中国では発症から1時間以内の死亡を突然死とする学者が多いが.国際的にはWHO（世界保健機関）が発症から6時間以内の死亡を突然死とするとしている。 突然死の原因の統計では.突然死の50％以上が冠動脈性心疾患であることが分かっており.突然死冠動脈性心疾患に分ける必要があると考えられている。
冠動脈疾患患者の突然死の原因は多岐にわたり.複雑である。 突然死の主な原因として.（1）心室性期外収縮の頻発.（2）洞性徐脈の持続.（3）右脚ブロックのある急性心筋梗塞.（4）冠動脈疾患のある患者さんが2回以上喫煙.（5）冠動脈疾患の患者さんがバイパス手術等の手術を受けた場合や激しい肉体労働をされた場合.などが認識されています。
発症前に胸の圧迫感.息切れ.倦怠感.吐き気.嘔吐など.ある種の前兆がある患者さんもいます。 その多くはオーラがなく.突然失神して意識を失い.心拍が停止して全身の血流が止まり.死に至る。 突然死は50歳から65歳の間に起こるが.特に55歳から60歳がピークとなる。 突然死は冬に多く発生し.夏には稀に発生する。