眼筋や眼球外筋の動きを支配する核や神経そのものが麻痺していることによる斜視を.麻痺性斜視と呼びます。 斜視には.先天性と後天性の2種類があります。
小児では.先天性の発達異常.出生時のケガ.生後数ヶ月以内の病気などが原因で麻痺性斜視になることが多いようです。 まず原因を探り.耳鼻咽喉科.神経内科.脳外科.小児科などの診察を受け.眼窩周囲洞.脳神経.頭蓋内腫瘍などの疾患を除外して.原疾患を正確に診断し.治療の遅れを防ぐ必要があります。 先天性麻痺性斜視の臨床症状。
1.斜視と眼球運動障害
片方の眼筋が麻痺すると.相対的に拮抗筋の力が強くなりすぎて.麻痺筋の作用と反対方向に眼球が偏向してしまうのです。 麻痺している筋肉の方向への回転は制限されます。 外直筋が麻痺すると.眼球の外旋が制限され斜めになり.内直筋が麻痺すると.眼球の内旋が制限され斜めになってしまいます。
2.複視
融合機能の障害による複視.一つのものが二つのものに見える.方向・定位の障害.めまい・吐き気.不安定な歩行.片目をマスクすると症状が著しく軽減・消失する。
3. 代償的なヘッドポジション
複視の障害を克服するために.患者は自動的に頭を麻痺筋の作用する側に傾け.同時に顔を回して内・外直筋麻痺による複視を克服したり.顎を上または内側に持ち上げ.さらに顔を軽く回して上・下直筋麻痺による複視を克服したり.頭を肩側に傾け顎と顔を回して上・下斜角筋麻痺による複視を克服したりすることがあります。 一連の機能を発揮することで.両目の単眼視力を獲得し.複視を回避することを目的としています。
4.第二斜視の角度が第一斜視より大きいこと。
患眼で注視すると.大脳皮質は麻痺筋への神経インパルスを増加させる必要があり.それが麻痺筋の仲間筋にも伝わり.健常眼が大きく偏位することになる。
診断名
1.眼球運動検査
片方の目が鼻筋.側頭筋.上側頭筋.下側頭筋.上鼻筋.下鼻筋の方向に向くことが制限される場合.それぞれ内直筋.外直筋.上直筋.下直筋.下斜角筋.上斜角筋の麻痺を示す。 眼球を固定すると.眼球外筋全体が麻痺してしまうのです。
2.複視の測定
まず.複眼が同側か交差しているかを判断し.次に水平分離が優勢か垂直分離が優勢か.複眼が傾いているかを判断し.最大分離方向と周辺物体がどの眼に属するかを6つの診断眼位に従って見つける。
3.代用セファロ解析
(1) 右眼の左回転制限.同側複合像.水平分離が優勢.最大分離は右側.周辺像は右眼に属する.患者の顔は右を向いている.つまり右外直筋麻痺である。
(2) 右眼を右上に回転制限.交差複像.垂直方向の分離が優勢.最大分離は右上.周辺像は右眼に属する.患者の顎を上げ.顔を左に向け.頭を少し左肩に傾ける.つまり右上直筋麻痺がある。
(3) 右眼は鼻の上に旋回することが制限され.同じ側で.垂直方向の分離が優勢で.像は側頭側に偏り.最大分離は左眼の側頭側の上.すなわち右眼の鼻の上.周辺物は右眼のもの.患者の頭は右肩側に偏り.顎は上がり.顔はやや右を向く.すなわち右下斜筋麻痺である。
(4)頭部傾斜検査は上斜角筋麻痺と上直筋麻痺を識別することができる。
(5) マスキングテストは.手術後の矯正効果を判定することができる。
先天性麻痺性斜視のお子さんの場合.お子さんが小さいうちから親御さんが斜視であることに気づくことがあります。 大きな斜視のお子さんは親御さんが気づきやすく.眼科に連れて行きやすいので.お子さんの状態が遅れにくいのです。 中には誤診で胸鎖乳突筋の手術をする子もいるくらいです。 眼科医の診察は.両親や外科医を驚かせることが多い。 この時点で.眼科医が再手術をすると.子供の手術のベストタイミングを逃してしまうのである。
眼科的斜視で頭が傾いているかどうかを確認する最も簡単な方法は.片方の目をガーゼで覆うことです。 覆った後に頭の傾きが小さくなったり消えたりした場合は.先天性斜視による代償性頭位を強く警戒する必要があります。
新鮮な麻痺性斜視の原因を治療するほか.ビタミンB1.ビタミンB12.イノシン.コエンザイムA.ATPの内服や筋肉注射を行うことができます。 また.麻痺した筋肉の回復を促進するために.鍼治療や理学療法を行うこともあります。 6ヶ月の治療で回復しない場合は.手術を検討することがあります。
上方斜視の程度が小さい患者さんには.三半規管の矯正で頭の位置を補正することを検討します。
大きな斜視のある子どもは.早期の外科的治療を検討する必要があります。 このような先天性麻痺性斜視に対して.海外の眼科医は段階的な手術を提唱していますが.私たちは身近にいる.より恵まれた環境にある子どもたちに段階的な手術を採用する傾向にあります。 遠隔地に住む子どもたちのために。 遠隔地に住む子どもたちや.経済的に貧しい環境にある子どもたちのために.一度の操作で問題を解決することを目指します。 しかし.その分.操作性が悪くなってしまいます。 手術の設計は.事前にご両親とよく話し合い.理解と協力を得る必要があります。
先天性麻痺性斜視では弱視が形成される可能性が低く.代償性頭位により両眼の単眼機能が維持されることが多いため.両眼の単眼機能が不完全あるいは喪失していても.早期に手術を行い.術後に眼位を矯正すれば.代償性頭位はすぐに消失して両眼の単眼機能が回復し機能治癒を達成できるため.やはり手術が主治療となるのです。年長児の麻痺性斜視では.手術によって斜視を矯正することができますが.頬や背骨.歯の発達異常が永久的に残るため.代償性頭位を持つ子どもには したがって.代償性頭位を持つ子どもは.できるだけ早い時期に外科的に矯正する必要があります。