今回は.子宮内膜がんに関する詳細な注意点をまとめましたので.ぜひご一読ください。
概要
1.子宮内膜がんは.子宮体がんとも呼ばれ.閉経後の女性に多く発生し.中国では子宮頸がんに次いで婦人科悪性腫瘍の約20％～30％を占めています。
子宮内膜がんの原因は不明ですが.危険因子として以下のものがあります。
(1) 長期的なエストロゲン刺激。
(2) 肥満.高血圧.糖尿病（子宮内膜がん症候群）。
(3)早期初潮.晩期閉経.不妊症.月経異常。
(4) 遺伝的要因。
(5)タモキシフェンの長期使用。
子宮内膜がんの主な病理型は腺がんで.その中でも子宮内膜腺がんが最も多く（60～65％）.I型子宮内膜がんとも呼ばれる。
子宮内膜がんの症状：（1）膣からの出血：a.閉経後の膣からの出血（主症状）.b.閉経前後の月経障害や月経不順.c.通常は非接触型の出血.（2）膣からの異常分泌.（3）下腹部痛などの症状があります。
子宮内膜癌の診断と管理
1.子宮内膜組織検査は.子宮内膜癌の診断確定と腫瘍学的悪性度判定の基礎となるものである。 CA125は子宮内膜がん患者で上昇することがあり.診断や術後の経過観察に有用な指標となります。
子宮内膜がんは.FIGO2009の外科的病理学的病期分類が標準として用いられていますが.初回手術で治療した症例に限られます。
3.子宮内膜癌の高予後危険因子としては.（1）G3グレードの腫瘍（低分化型）.（2）50％以上の粘液浸潤.（3）リンパ管間質浸潤.（4）非子宮内膜様組織型（プラズマ細胞質.明細胞.未分化.小細胞.間質等）.（5）子宮頸部間質浸潤が挙げられる。
4.リンパ節切除の有無にかかわらず.I期患者.低リスク患者（I期.G1またはG2.粘液腫性浸潤なしまたは表層粘液腫性層に浸潤）および高リスク要因が1つだけの患者は.術後補助放射線治療の必要はない。
ステージIの中間リスク患者（少なくとも2つの高リスク因子：年齢60歳以上.深部粘液浸潤.G3.形質細胞腫または明細胞癌.リンパ管間質浸潤）には.EBRTよりも膣ブラキセラピー単独の方が有利である。
6.高リスクI期（高リスク因子3つ以上）.II期.III期の患者に対して.EBRTを併用した術後補助化学療法を行うべきかどうかという問いに対する明確な答えはない。
7.I期患者における術後の定期的な黄体ホルモン療法の追加は.生存率の向上に有意な影響を及ぼさない。
8.ステージ I の子宮内膜がん患者において.リンパ節郭清は全生存率と無再発生存率に影響を与えない。
9.術後補助放射線療法は.低.中.高リスク因子の有無にかかわらず.I期子宮内膜がん患者の骨盤内再発を抑制するが.生存率には影響を与えない。
10.膣式ブラキセラピーは.高リスク因子を有する患者の膣内再発を抑制する効果がある。
表1 ステージIの子宮内膜腺癌患者の術後管理
11.II期で有意な子宮頸部浸潤を認めた患者には.両側骨盤リンパ節切除と選択的傍大動脈リンパ節切除を伴う根治的子宮摘出術を推奨する（これを支持するエビデンスは欠如している）。
II期の患者さんにおける術後補助放射線療法に関する無作為化比較試験はありません。
表2 ステージIIの子宮内膜腺癌患者に対する術後管理
III期の患者の多くは.すべての転移巣を完全に切除し.術後に骨盤外照射や化学療法を行う外科的治療が可能である。
GOG-184試験は.ステージIIIで残存病変が2cmを超える子宮内膜がん患者を対象とし.術後骨盤全周放射線治療後にAP（Adriamycin + Cisplatin）またはTAP（Paclitaxel + Adriamycin + Cisplatin）を6回行うことの効果を検討するためにデザインされた試験です。 その結果.3剤併用レジメンはPFSを改善しなかったが.毒性は増加した（GOG-184試験とGOG-177試験でPFSに差があり.さらなる解析が必要である）。
手術不能な膣または副睾丸の浸潤性病変を有するIII期の患者は.初期治療として骨盤外照射を行うことが望ましい。
表3 ステージIIIの子宮内膜腺癌患者の術後管理
IV期の腹腔内転移が主な患者さんには.残存病変がないように切除手術を行うことが有効です。腹腔外転移の証拠がある患者さんには.通常.白金製剤ベースの全身化学療法.またはG1および/またはエストロゲン受容体陽性の場合にはホルモン療法が行われます。
17.TAP（パクリタキセル＋アドリアマイシン＋シスプラチン）8本とAP（アドリアマイシン＋シスプラチン）8本の効果を比較したGOG-177試験では.TAPレジメンでRR.PFS.OS中央値が有意に改善したが.TAPレジメンの毒性により化学療法4日目にG-CSFをルーチン投与しなければならなかった（治療関連死は成長因子を使用していたにもかかわらず発生した）。
18.GOG-0209試験は.TC療法（カルボプラチン＋パクリタキセル）とTAP療法（パクリタキセル＋アドリアマイシン＋シスプラチン）の効果を検討したもので.TC療法はTAP療法に対して非劣性で副作用が少ないことが示され.TC化学療法はステージ3/4子宮体がんに対する標準術後補助化学療法となった。
19.1mm3以上の腫瘍は血管の新生に頼らざるを得ず.子宮内膜がんを含むほとんどの婦人科悪性腫瘍においてVEGFの過剰発現が予後不良につながることが研究により明らかにされています。
20.現在.子宮内膜がんに対するベバシズマブの使用は.すべて第II相臨床試験で
(1) 再発・難治性の子宮内膜がんに対するベバシズマブ単独投与では.13.5％が臨床的寛解を達成し.40.4％が6ヶ月間病勢安定であることが示された。
(2）測定可能病変を有する進行・再発の子宮内膜がんに対するベバシズマブ＋TC（パクリタキセル＋カルボプラチン）療法では.15例中14例で6ヶ月以内に病勢進行が認められませんでした。
21.手術ができない患者さんでは.腔内ブラキセラピーで70％以上の治癒率が得られる。リンパ節転移などの高リスク要因がある場合は.骨盤外照射を併用することができる。 放射線治療は.I期およびII期の子宮内膜がんをより良好にコントロールし.再発率を低下させることができます。
22.子宮内膜がんは35歳以下の女性にはまれであり.G1子宮内膜がんは高度な子宮内膜異型度と混同しやすいため.妊娠可能年齢の女性では子宮内膜がんの診断に注意が必要である。
III期で腹部残存病変が2cm未満の場合は.骨盤全周放射線治療より化学療法が望ましい。
妊孕性の温存は.子宮内膜腺癌にのみ適応される（ただし.以下の条件を満たすこと）。
(1) 分断掻爬標本における病理型は子宮内膜腺癌.グレードはG1である。
(2) MRI（望ましい）または経膣超音波検査で.子宮内膜に限局した病変を認める。
(3)画像診断で転移を疑う病変がないこと。
(4) 薬物療法や妊娠の禁忌がないこと。
(5)妊孕性の温存が子宮内膜癌の標準治療ではないこと.治療前に不妊治療の専門医に相談する必要があることを理解した上での十分なコンサルテーション。
(6) 適切な患者に対する遺伝カウンセリングまたは遺伝学的検査。
(7) メゲストロール.酢酸メドロキシプロゲステロン.レボノルゲストレル子宮内膜遅延放出システムのオプション。
(8) 治療中は3～6ヶ月ごとに掻爬または子宮内膜生検.6～9ヶ月間子宮内膜癌が持続する場合は子宮全摘出＋両側付属器切除＋外科的病期分類.6ヶ月後に病変が完全寛解した場合は妊娠を促し妊娠前3～6ヶ月ごとに子宮内膜サンプリングを継続.現時点で子供を作る予定のない場合はプロゲストン維持療法と定期的にモニタリングする。
(9) 出産終了後.または子宮内膜サンプリングで病勢進行が確認された場合.子宮全摘出＋両側付属器切除術。
(10) 生殖機能を維持するために.9つの条件をすべて満たすこと。
25.子宮内膜がん患者は.最初の2～3年は3～6カ月ごと.その後は6～12カ月ごとの経過観察が必要。ステージIの場合.無症状の膣内再発は2.6％にとどまり.NCCNガイドライン2016年版では術後の無症状者に対する膣細胞診を推奨しなくなった。
26.I期.II期の術後再発率は約15％で.再発の50～70％は症候性であり.孤立性膣内再発は放射線治療後の5年生存率は50～70％である。 膣や骨盤内リンパ節を越えての再発は予後不良である。
27.全身療法は.主に再発・転移・高リスクの患者さんに対して.ホルモン療法や化学療法を行います。 ホルモン療法には.メゲストロール/タモキシフェン（この2つは互換的に使用できる）.プロゲスチン.アロマターゼ阻害剤.タモキシフェンなどがあります。高分化型でER/PR陽性の子宮内膜腺癌にのみ適応があります。