生命例 上海長栄病院血管外科 呂清盛
40歳になったばかりの張さんは.10年以上前から高血圧を患っており.最近会社の取締役に昇進した。 ある朝.歯磨きをしていた張さんは突然激しい胸の痛みに襲われ.全身に冷や汗をかき.胸をかばって倒れこんでしまった。 それを見た家族があわてて救急車を呼び.張さんを病院に連れて行った。 診察の結果.救急医は張さんの大動脈瘤を疑い.すぐにスタッフに手配して張さんを緊急CT検査に行かせました。 案の定.CTの結果は医師の予言を裏付けるものだった。 緊急手術の後.張さんはついに逆転した。
博士の言葉：大動脈瘤は非常に危険な病気で.瘤の破裂によりいつ突然死するかわからない病気です。
I. 希少だが非常に危険な病気
大動脈縮窄症とは？ 大動脈は「トリプルスプリント」のような構造をしており.大動脈の壁は内側から内膜.中膜.外膜の3つの膜で構成されています（図6-2-1）。 正常な状態では.この3つの層はしっかりと結合しており.互いに分離することはありません。 しかし.血圧が高くなったり.外傷を受けたり.大動脈自体が病気になると.内膜が破れ.破れた部分から大動脈の壁の中層に血液が流れ込みます。 高速・高圧の血流は鋭いナイフのように作用し.「トリプルスプリント」を真ん中から割って.大動脈の中間層を分離させる。 分離の際.患者さんは激しい引き裂かれるような痛みを感じることがあります。 巻き込みは大動脈の長軸方向に続き.痛みは胸部から背部.腰部.腹部へと広がることがあります。 分離した中間層内に「偽腔」（図6-2-2）と呼ばれる新しい管腔が形成され.元の大動脈管腔は巻き込まれた「真の管腔」となる。
図6-2-1 大動脈壁の3層構造
図6-2-2 大動脈コーカクタスの模式図
大動脈縮窄症の最も致命的な点は.壁の破裂である。 大動脈の中膜が引きちぎられると.偽腔の外壁には薄い外膜だけが残される。 もし外膜が殺到する血流に対応できなければ.川が堤防を決壊させるように破裂してしまうのです。 大動脈が破裂すると.患者は数分以内に死亡する可能性がある。
大動脈瘤のもう一つの危険は.真の内腔の閉塞である。 偽腔の圧力が真腔の圧力を上回ると.真腔は徐々に圧縮される。 大動脈が最も平らになるように圧縮されると.大動脈は閉塞します。 ご存知のように.大動脈は全身に血液を供給するための主要な経路であり.どこが塞がれても.致命的または身体障害となる可能性があり.非常に危険である。
心臓発作と最も混同されやすい胸痛
急性心筋梗塞と大動脈瘤は全く異なる病気ですが.急性心不全.大量の発汗.激しい胸痛.ショックなど.臨床症状は非常によく似ています。 心筋梗塞が身近にあるように.激しい胸痛が起こると.まず心筋梗塞が頭に浮かび.付き添う医師も「先入観」で心筋梗塞として扱ってしまいがちです。 この2つの病気の違いを最初に理解するために.次の6つの側面を見てみるとよいでしょう。
まず.心筋梗塞の患者さんは狭心症発作の既往があることが多いのですが.大動脈縮窄症の患者さんは発症前に胸痛があることはほとんどありません。
次に.心筋梗塞の患者さんは通常.発症前から血圧が高く.発症すると血圧が下がります。 大動脈縮窄症の患者さんでは.発症時に血圧が低下するのではなく.上昇します（血管が完全に破裂して出血している場合を除く）。
第三に.心筋梗塞患者の胸痛は.大動脈縮窄症患者では発症時をピークに持続的に激しく.徐々に悪化していくことです。
第四に.心筋梗塞の患者さんの胸痛は主に前胸部であるのに対し.大動脈縮窄症の患者さんの胸痛は主に胸部背部であることです。
第五に.心筋梗塞患者の胸痛は退屈な痛みが主であるのに対し.大動脈縮窄症患者の胸痛は引き裂かれるような痛みが主であることです。
第六に.心臓発作の患者さんの心電図には典型的な心筋梗塞の症状が見られるが.大動脈縮窄症の患者さんの心電図には心臓発作の症状が見られないということである。
第三に.予測不可能な随伴症状
大動脈縮窄症の患者さんには.胸痛以外の症状が現れることがあります。 目立った胸痛がなく.随伴症状だけがある患者さんはごくわずかです。 そのため.大動脈縮窄症の併発症状を知っておくと.診断の確認に役立ちます。
1.難治性高血圧症
発症前から高血圧だった大動脈縮窄症の患者さんは.発症後.大動脈の構造変化や痛み.ストレス.腎虚血などにより.収縮期200mmHg以上にもなる高血圧となり.降圧剤が効きにくいことが多いようです。
2.腰痛
大動脈は胸から背中.そして腰部.腹部と背骨の近くを通っています。 大動脈の巻き込みは大動脈の長軸に沿って上から下へと続くため.胸から背中.腰部.腹部まで痛みが続くことがあります。
3.ストローク
大動脈の裂開の過程では.真腔と偽腔が形成されます。 偽腔の圧力が真腔より大きければ.真腔は徐々に圧縮される。 最も平らになるように圧縮されると.真の内腔（大動脈）が閉塞してしまうのです。 脳に供給している動脈が圧迫されると.脳梗塞と呼ばれる虚血性脳梗塞になることがあります。
4.半身不随
脊髄への血液供給は.大動脈から発した肋間動脈から行われる。 巻き込み形成時に肋間動脈の血液が奪われると.脊髄の虚血につながり.重症の場合は失禁や両下肢の運動機能・感覚を失う対麻痺に至ることもあります。
5.腹部の痛み
腹部には.消化管.肝臓.胆嚢.膵臓.脾臓.腎臓など多くの重要な臓器があります。 これらの臓器への血液供給は.すべて大動脈から行われている。 大動脈瘤の発生過程で.特定の臓器に供給する動脈が閉塞すると.その臓器の虚血につながることがあります。 中でも腸管虚血と腎虚血は.激しい痛みを伴うだけでなく.腎不全や腸管壊死など致命的な合併症を引き起こすこともある。
6.下肢虚血
下肢を供給する動脈が閉塞すると.対応する下肢に片側または両側の虚血の症状が現れることがあります。 軽症の場合は.下肢のしびれ.冷感.歩行不能などの症状が現れ.重症の場合は下肢の痛みや.下肢の壊死が起こることもあります。
IV. 一般的なトリガー
大動脈縮窄症になるきっかけは何ですか？ 前述したように.大動脈の狭窄症は主に血管壁の「強度不足」が関係しています。 つまり.喫煙.高血圧.高血糖.高脂血症など.血管の健康を脅かすものはすべて大動脈瘤の引き金になるのです。
1.アテローム性動脈硬化症
まず.血管の内膜に動脈硬化性プラークが沈着し.これが破裂・脱落すると.内膜が破壊され.大動脈内の高圧の血流が内膜の裂け目から血管壁に入りやすくなり.サンドイッチ状態になります。 次に.内膜硬化後は.血管壁に十分な栄養が供給されず.栄養代謝の障害により内膜が弱くなり.内膜の強さが血管壁の強さに直接影響することです。 第三に.硬くなった内膜は.血管の脈動に応じた伸縮ができず.高圧の血流の衝撃で偶発的に壊れやすいということです。
2.内膜の弱さ
血管壁の強さは.その内膜の強さに直接影響される。 中膜の弱さには.先天性と変性性の2種類があります。 健康的な生活習慣を身につけ.高血圧や高脂血症を避け.喫煙をしないことが中皮の変性病変の予防に有効であるとされています。
3.高血圧症
血流ショックは.動脈の巻き込みを「作る」ために必要です。 動脈硬化の患者さんの8割は高血圧であり.血圧の変動が大きいほど.動脈硬化のリスクが高いことが分かっています。
4.トラウマ
大動脈の腸間膜に瞬間的な衝撃が加わると.腸間膜がねじれ.破断し.偽腔が形成される可能性が高いのです。