(I) 病理の種類
Q1：大腸上皮内新生物とは何ですか？ 大腸粘膜内癌とは？ neoplasmとcarcinomaの違いは何ですか？
A1：上皮の不均一な増殖が激しく.浸潤の深さが判断できない病変を高悪性度上皮内新生物と呼び.癌組織が固有層に浸潤している場合は粘膜内癌と呼ぶ。
注：現在の理解レベルでは.非遺伝性大腸がんの発生は.正常粘膜.異型過形成.腺腫.腺がんまで概ね5年から10年の経過をたどると考えられている]。
Q2：早期大腸がんとは何ですか？
A2：大腸粘膜筋層を貫通し.固有筋層を介さずに粘膜下層に浸潤したがん細胞で.リンパ節転移の有無にかかわらず.早期大腸がん（pT1）と呼ばれる。
新仕様では.早期大腸がんにおける粘膜下浸潤の深さをSM1（粘膜下浸潤≦1mm）.SM2（粘膜下浸潤＞1mm）と測定し.グレード分けすることを推奨しています。
注）大腸の腸壁は非常に薄い。 最近.周軍博士が測定したヒトの標本によると.正常成人の上行結腸の壁の厚さは0.43mmから0.77mm.痙攣がある場合は1〜2mm程度.病気の腸壁ではさらに厚くなることが分かっている。 初期の粘膜下腫瘍の除去に大腸顕微鏡を使用することは.ますます洗練され.臨床の場で広く行われるようになってきています。
初期の大腸がんや大腸病変の内視鏡的切除の発展の例を挙げると.復旦大学中山病院内視鏡センターは非常に成熟した技術と成功経験を持ち.有名なアメリカのメイヨークリニック-Mayo Clinicが研修に人を送っています］。
Q3：進行性の大腸がんには.一般的にどのようなものがあるのでしょうか？
A3: 大腸がんが.他の良性病変との区別がつきにくい早期から進行していく場合.これらの腫瘍のうち人の目で確認できる形状.すなわち腫瘍の肉眼標本は.大きく3つのタイプに分けられます。
(1)バルジングタイプ。 本体が腸管内腔に突出している腫瘍はすべてこのタイプである。
(2)潰瘍がある。 筋層深部または筋層を貫通して潰瘍を形成する腫瘍はすべてこのタイプである。
(3) 浸潤型。 腫瘍は腸壁の全層にびまん性に浸潤し.腸壁の局所的な肥厚を引き起こしますが.表面に明らかな潰瘍や膨隆を認めないことが多いです。
Q4：大腸がんの組織型について教えてください。
A4: 大きな塊がどのような腫瘍であるかを見分けるために.病理医や病理学者が光学顕微鏡.あるいはさらに最新の高度な顕微鏡を用いて.組織や細胞レベルで腫瘍の病理学的な種類を見分けるのです。 大腸がんの組織型別は以下の通りです。
(1)腺癌。
(2) 粘液性腺癌。
(3)停留細胞癌。
(4) 扁平上皮癌。
(5）腺扁平上皮癌。
(6)髄様癌。
(7)未分化癌。
(8) その他
(9)がん.種類は特定できない。
注）この組織型は.初期の大腸治療の効果判定で頼りにされ.現在でも精密医療への応用でも.組織型は常に分類に不可欠で非常に重要な要素となっています。
精密医療は個別化治療とも呼ばれ.患者さん一人ひとりの状況.特に腫瘍の種類に応じて治療を行うことであり.現在は分子や遺伝子レベルなど.より精密で詳細な医学的成果を重視して.患者さん一人ひとりの治療を行っています］と周軍博士は説明します。
Q5：大腸がんの組織学的悪性度について教えてください。
A5：組織学的悪性度分類とは.大腸がんを組織学的に有意とされるものに基づいて悪性度を分類し.同じ腫瘍でも悪性度が異なることをより理解できるようにしたものです。 大腸がんの組織学的悪性度判定基準を表 1 に示す。
表1 大腸がんの組織学的悪性度判定基準（WHO2010年版に基づく）
基準
差別化の度合い
数値による採点
a
ディスクリプティブ・グレーディング
>95％以上の腺管形成
高度に差別化された
1
低グレード
50％～95％の腺管形成
中級微分法
2
低グレード
0-49% 腺管形成
ハイパーフラクショナリー
3
高水準
高レベルのマイクロサテライトの不安定性 b
そろわない
そろわない
低グレード
注）a, 未分化がん（グレード4） この分類は.腺管形成.粘液産生.神経内分泌がないことを指す。
扁平上皮または肉腫様分化.b, MSI-H.
*上記のグレード分類は.腺癌に特有のものです。
(二 病理診断書の内容
Q6：生検検体の病理報告書の内容や要件について教えてください。
A6: 新バージョンの内容は.技術の発展を利用できる立場にある病院や医療関連ユニットが利用できることを期待すると同時に.国は国内の国家革新産業に対して.比較的安価な機器の開発を奨励し.国内の患者と比較して.より安価なサービスを提供することを期待して.大きな努力を払っています。 要件は以下の通りです。
(1) 患者の基本情報および検査のために送付された情報。
(2) 上皮内新生物（異質な過形成）がある場合は.そのグレードを報告すること。
(3) 浸潤癌の場合.組織型を鑑別する。
(4) 大腸がんが確認された場合.ミスマッチ修復（MMR）蛋白（MLH1.MSH2.MSH6.PMS2）およびKi-67発現の検査が推奨される。
生検の病理検査では.生検採取の深さのために浸潤の深さを十分に判断できないため.腫瘍組織が高悪性度上皮内新生物や粘膜に限局した粘膜内癌である可能性があることを臨床医は知っておく必要があります。
注）科学のさらなる発展に伴い.新しい検査技術は医療用検査機器として患者さんに提供されています。 もちろん.それに応じて検査費用も上がる。何しろ.製薬会社はこれらの機器の開発に多大な投資をしているのだから.少しでも儲けなければならない。
これは.周博士はこの問題を介してどのように考えている.同じテストは.欧米の先進国では.テストのこのセットは.国内よりも多くのお金を費やす場合は.我々は非常に安いと思います。 もしかしたら.10年前と10年後では.この病気にかかるお金が違うということを見ている仲間もいるかもしれませんね。
これは… 実際.検査費用は10年前と同じように安くできるのです。ただ.あなたは他の患者さんより医療資源を享受していないだけなのです。 その理由は.現代の医療はより高度になり.検査が可能になり.さらに費用がかかるようになったからです。 医療が高度化すればするほど.医師は患者さんにも自分にも責任を持たなければならないので.検査をせずに自由に治療することを怖がるようになります。 そのように理解するには単純すぎるかもしれないので.詳しく説明せず.考えることに任せる]。
Q7：内視鏡で摘出した腺腫の検体の病理報告書の内容や要件について教えてください。
A7: 下記をご覧いただくと分かりやすいと思います。
(1) 患者に関する基本情報および検査のために送付された情報。
(2) 腫瘍の大きさ
(3) 上皮内新生物（異質な過形成）の等級付け。
(4) 浸潤癌の場合.癌組織の組織学的病期.悪性度.浸潤深度.切痕状態.血管浸潤.ミスマッチ修復（MMR）蛋白（MLH1.MSH2.MSH6.PMS2）発現を報告すること。
pT1, 3 & 4 grade分化度陽性.脈管侵襲.切断断端は外科的拡大切除を行う必要がある。 また.腸管鏡下切除で十分な場合もありますが.術後の定期的な経過観察が必要です。
1 予後良好な組織学的特徴としては.グレード1または2の分化.血管・リンパ管浸潤がないこと.「リンパ腫」であること.などが挙げられます。
リンパ管浸潤.および「切除断端陰性」。
2 予後不良の組織学的特徴としては.グレード3または4の分化.血管.リンパ管浸潤.「切除断端陰性」などが挙げられます。
リンパ節への浸潤.および「切除断端陽性」。
3 断端陽性とは.断端から1mm未満の腫瘍.またはメスの断端に見えるがん細胞を指します。
Q8：手術用検体の病理診断書の主な内容と主な要件は何ですか？
A9: 主な内容および主な要求事項は以下の通りです。
(1) 患者の基本情報および送付先検査の情報。
(2) 一般状態：腫瘍の大きさ.一般的なタイプ.肉眼で見える浸潤の深さ.腫瘍の遠位と近位の両端の切除された腸管の長さ。
(3) 腫瘍の分化の程度（腫瘍の病期.悪性度）。
(4) 腫瘍浸潤の深さ（T-ステージ）（T-ステージまたはypTは生存腫瘍細胞に基づいており.ネオアジュバント治療標本内の細胞がない粘液湖は残存腫瘍とみなさない）。
(5) 検出されたリンパ節数および陽性リンパ節数（N stage）.およびリンパ節外腫瘍埋没（ENTD, Extra Nodal Tumor Deposit）とは.原発腫瘍の縁から離れた大腸周囲脂肪組織に沈着した不整な腫瘍固結で.組織学的には残存リンパ節を認めませんが腫瘍のリンパ流出路に沿って分布しているものをいいます。
(6)近位および遠位の皮膚縁の状態。
(7) 結節・環状断端の状態を報告することが望ましい（腫瘍が断端に近い場合.腫瘍と断端の距離を顕微鏡で測定し報告し.腫瘍が断端から1mm以内であれば断端陽性と報告すること）。
注：周軍先生もこの分野の研究をされており.なぜこれらの内容を病理報告書に記載すべきなのかをより理解していただくために.「直腸癌の術前MRIステージングに関する10の質問」をお送りしましたが.もちろん以下のプラスQ10がフルバージョンです。
これらのコンテンツは.関係各所の先生方が.患者さんの病気をより良く発見.診断.評価.治療.予後予測するためのものであり.患者さんにより良いサービスを提供することができるようになります。 そんなに書いて.読めないよ.と思われる方もいらっしゃるかもしれません。 博士周潤は.あなたの混乱を解決するためにこれを理解している：しばしば一部の患者は.彼らが結果を払っていないと言うし.結果を与えるが.実際には.この結果は.あなたの次の訪問や他の都市に.別の病院を参照してくださいに容易にすることです.あなたを見るために他の医師があなたの状態のより包括的な理解することができるように.医師がより良いサービスを提供することができますようにすること。
理解できる医学的知識があれば.みんな喜んでくれて.説明もあまり必要ないのですが.誤解してしまうと.心理的な負担が一番心配になりますよね。 したがって.病院の報告書でわからないことがあれば.次回の診察時に持参して.医師に説明してもらいましょう。
Q9：ネオアジュバント放射線療法（および.化学療法）の効果はどのように評価すればよいのでしょうか？
A9: 現在.術前におけるネオアジュバント療法の役割は.ますます高く評価されています。 その内容は以下の通りです。
グレード0
完全奏功
腫瘍の残存がない
グレード1
中程度のレスポンス
微量な腫瘍の残渣
グレード2
低反応
ほとんどの腫瘍残渣
グレード3
無反応
Q10：完全な手術標本の病理報告書の他の要素や要件は何ですか？
A10: 予後予測などにも重要な要素が必要です。
(1) 血管侵襲（血管はV.顕微鏡的血管侵襲はV1.視覚的血管侵襲はV2.リンパ管はLで表す）。 血管浸潤とリンパ管浸潤の区別をつけるようにするとよいでしょう。
(2)神経への侵襲。
(3) ミスマッチ修復（MMR）タンパク質（MLH1.MSH2.MSH6.PMS2）の発現。 オプションとして.ミスマッチ修復タンパク質の遺伝子状態やメチル化状態の検査が推奨されます。
(4) 再発・転移性の大腸がんが確認された場合.以下の検査が推奨される。
K-ras.N-ras.BRAF遺伝子の状態。 外科的に切除された検体がない場合は.生検検体から判断することができます。
完全な病理報告書の前提条件は.臨床医が記入した詳細な病理診断依頼書.手術所見と関連する臨床補助検査の詳細.およびリンパ節の明確な標識です。 臨床医と病理医の相互のコミュニケーション.信頼.協力は.正しい病期決定の確立と臨床管理の指針の基礎となるものです。