皮膚移植の失敗の原因として最も多いのは血腫や漿液腫で.次いで固定不良.感染症.適応症や移植方法の不適切な選択.健康状態や栄養状態の過度の低下などがあげられる。 また.ドナー部での合併症も避ける必要があります。
1.血腫または漿液腫
皮下血腫は.新鮮な創傷移植の失敗の最も一般的な原因である。 主に止血が不十分であったり.ドレッシングが不適切であったり.圧迫が不均一であったりすることが原因です。 皮膚を移植する際に傷口の出血を止めるのが難しい場合は.一時的に皮膚片で傷口を覆い.5～10分間圧迫すると.出血が止まることがあります。 その後.スキンピースを持ち上げ.傷口とスキンピース上の小さな血栓を取り除きます。 スキンピースを縫合する際は.スキンピースを傷口に押し付けるようにし.
スキンピースの下に血液がたまらないように注意してください。 ドレナージストリップは.ドレッシング前に低い位置（スキンピースの下）に置き.24時間後に取り外すことを考慮する。 ドレッシングが固定されるまでの間.麻酔を維持し.患者の興奮を抑えながらインプラント部をドレッシングする必要があるため.血腫の発生を抑制することができる。 凝固障害が考えられる場合は.カルシウム.ビタミンK.止血剤.体内で不足している凝固因子の投与や新鮮な血液の輸血など.術前の対策が必要である。
血腫や漿液腫の形成は.皮膚片をレシピエント領域の傷口から隔離し.皮膚片の生存プロセスの正常な進行を妨げる。 その領域が1cm×1cmを超えない場合は.「交差現象」によってまだ生存可能かもしれませんが.そうでない場合は.局所的な皮膚片は最終的に壊死してしまいます。 血腫や漿液腫は.時間内に発見して除去すれば.失敗を防ぐことができる。 また.血腫が長く続いていても皮膚片が壊死していない場合は.皮膚に付着した上皮組織から皮膚の裏側に上皮化が起こることがあり.やはり小切開で液体を除去し.皮膚片の裏側を優しく擦って新しい上皮を取り除き.圧迫して包帯することが望ましいです。 血腫や血栓を除去してこそ.移植された皮膚片の生存が期待できるのです。
2.不適切なドレッシングと固定
移植後.皮膚片が生き残るためには.レシピエント領域の外傷に安定して密着していなければなりませんが.固定が不十分で位置がずれていると.循環が確立できないか.確立した直後に破壊されます。 したがって.インプラント後の適切なドレッシングとブレーキングが最も重要である。
中厚の全厚の皮下血管網皮膚移植は縫合して固定する必要があります。 パケットパイル」で固定する必要があります。 特に手背.足背.前腕下部のインプラント床が凸凹している場合は.皮膚片を創部に密着させるため.ガーゼやガーゼヘッドなどの柔らかい切れ端がレセプト床への接着材として最適です。 術後.創面からの滲出血により硬くなった「パイル」は.もはや柔らかく均一にスキンシートに押し付けられているのではなく.スキンシートに硬く押し付けられているので.「パイル」は時期を見て取り除き.緩いガーゼに交換する。 スキンピースの表面に置き.ドレッシング.包帯を使用します。 これはソフトドレッシングと呼ばれ.「パウチ」としての役割を果たし続けます。
適切なテンションでドレッシングを固定することで.傷口と皮膚片の毛細血管接続が促進されます。 インプラント部分のドレッシングは.通常20～25mmHg程度の圧力が必要です。 しかし.後頭部.前頭部.前脛骨部のように過度の圧迫は毛細血管の成長を妨げ.圧迫により血流を確立し始めた皮膚片の壊死を引き起こすことがあります。
骨隆起の周囲は緩いガーゼでパッドし.ドレッシングの圧力は均等であるが.きつくないようにする必要がある。 頚部.股関節.会陰部.四肢のインプラントは関節固定のためにスプリントが必要です。 これは皮膚片の位置ずれを防ぐためである。
インプラント部分を弾性包帯で包むと.圧迫が得られ.動きが制限されます。 また.顔や首のインプラント後3～5日間は.完全流動食や鼻腔栄養で.ほとんどしゃべらずに.動きを抑え.皮膚片の血行が良くなるようにすることも行われます。
3.感染
外傷性の敗血症感染もインプラントの失敗の原因としてよく知られています。 そのため.無菌状態を厳格に守る必要があります。 また.感染予防のためには.あらゆる汚れや異物の除去.不活性化した組織の除去など.緊急の創部デブリードマンが最優先されます。 新鮮な創傷移植は.感染しにくい。 肉芽組織創移植の場合は.ウェットドレッシング.傷口の洗浄と排液.抗菌薬の適切な塗布.
手術中の完全止血.薄い皮膚片の移植などあらゆる面で注意が必要で.皮膚片に過度のテンションがかからないように注意する必要があります。
術後の感染予防対策にも留意し.感染の兆候があれば速やかに傷口を明らかにすること。 ドレッシング材は事前に交換し.感染が敗血症と判明した場合は.感染拡大による完全不全を避けるため.速やかにドレナージを行う必要があります。
ほとんどのスキンパッチ感染は.術後24時間以内には起こりません。 低体温.局所の臭いと痛みの増加.創部周囲の発赤は感染の兆候である。 外傷性連鎖球菌感染症.特に溶血性連鎖球菌の場合.線溶酵素が産生され.皮膚片とレシピエント創の間の線維性癒着が溶解して互いに分離することがあります。 また.ブドウ球菌の感染により.皮膚片が溶解したり.傷口が敗血症を起こして膿瘍を形成し.皮膚片が浮くこともあります。 これらは皮膚片の生存に重大な障害となりますが.緑膿菌は皮膚片の生存に与える影響は少ないです。 抗生物質の全身投与だけでなく.壊死組織の除去や抗生物質によるウェットドレッシング交換で排液を促進するなど.局所管理に留意することが重要である。 補填材は.感染がコントロールされ創部が閉鎖された後.できるだけ早く実施することが望ましい。
4.適応症と移植方法の不適切な選択
移植後の皮膚切片の生存は.レシピエント皮膚創の良好な血管床に完全に依存しています。 無理な縫合は失敗のもととなる。 肉芽創への皮膚移植は.皮膚片の生存を確保するために.感染がコントロールされ.肉芽組織がレシピエントの条件を満たすように培養された後に行われるべきである。 肉芽の状態がまだ悪く.感染が重篤で.分泌物が多いが.緊急に皮膚移植を必要とする状態であれば.より薄いスタンプやメッシュの皮膚移植を使用することが望ましい。 厚みのある大きな皮膚移植を使用した場合.皮膚下の膿の排出が悪くなり.部分的または完全に不活性化する可能性が高いです。 露出した骨皮質や腱に皮膚移植した部分が直径1cmを超えると.皮膚の生存率に影響することがある。 また.骨膜が無傷で.露出した組織の深部に腱膜が存在する場合でも.生存は可能ですが.痛みや腱の癒着を生じやすいため.治癒後に第2段階のフラップ修復が必要となる。 掌腱膜や中足筋膜が露出している場合は.掌腱膜や中足筋膜を除去してから遊離皮膚フラップ移植を行うのがよいでしょう。 下肢静脈瘤ふくらはぎ潰瘍.広範な瘢痕の途中の慢性潰瘍.長期の褥瘡.神経麻痺後の潰瘍や褥瘡など.局所瘢痕が多く.血液供給が悪く.感染の存在や神経対流の喪失がある場合は.遊離皮膚フラップが生着しにくく.十分注意しなければならない。
5.全身的な原因
貧血.低タンパク血症.慢性不全.栄養失調などは.すべて皮膚片の生存に有害である。 熱傷敗血症の場合.インプラントは失敗する可能性があります。 糖尿病患者は.皮膚移植を成功させるために.まず血糖をコントロールする必要があります。 したがって.皮膚移植手術前の総合的な検査は怠ってはならない。
6.ドナー領域の治療
主な原則は.感染の予防と機械的損傷からの保護です。
刃物のように厚い皮膚片.中厚の皮膚片.全厚の皮膚片を切除した後のドナー部の術後ケアは非常に重要です。不適切な処置は.ドナー部に感染.治癒遅延.傷の成長をもたらし.患者に新しい痛みをもたらし.患者の病院費用を増加させるからです。 ドナー部の皮膚を切り取った後は.第一にドナー部の不必要な揉みほぐしや止血を避け.第二に傷口縁から3～5cm上に.綿密なワセリンガーゼや潰瘍油増量と12～14層の移植ガーゼで覆い.動かないように圧迫しながら包帯で巻くことが多い。 ドナー部位が大腿部や下腹部の場合は.膝関節にパッドを入れ.やや屈曲した状態で10～14日間ベッドで安静にしてください。 また.ドレッシング材が緩んでいないか.ずれていないか.滲み出ていないか.感染していないかなどを常にチェックする必要があります。 ドナー部分の最初のドレッシング交換は.通常5～7日後に行われます。 ドナー部のドレッシング交換の際には.ワセリンや潰瘍油の内層を厚く保持する。 内層を早期に除去すると.新しい上皮が破れ.痛みや出血を引き起こす。 手術するには.外側の湿潤ドレッシングを取り除き.新しい滅菌ドレッシングに交換し.ドレッシングに圧力をかけ続けます。 感染の場合は.内側の湿潤ドレッシングを切断.洗浄し.湿潤または半露出で適用することがあります。 ドナー部が治癒した後.新しい上皮が乾燥して裂けるのを防ぐために.オイルを塗布することがある。 また.厚く切った皮膚のドナー部分は.瘢痕の成長または他の変化を防ぐために.3～6ヶ月以上弾性包帯で包む必要があります。
通常.ドナー領域は.全厚の皮膚と皮下の血管網を含む皮膚スライスの後に縫合糸で閉じられます。 剥離した皮膚スライスを切除した後のドナー部は.残存する上皮細胞や付属器が傷の上で増殖・移動し.互いに融合して構成されています。 ドナー部は通常.厚縁の皮膚片で10日以内.中厚の皮膚片で14～21日以内に治癒する。
皮膚切除後のドナー部は無菌の傷口であり.主に滅菌ガーゼで圧迫して包帯を巻くことになります。 露光療法ではドナー部の治癒が遅くなることが分かっており.電球や熱風送風機でドナー部を乾燥させて焼くと上皮の成長が遅くなり.乾燥が進んで患者さんに不快感や痛みを与えるので.ドナー部の傷口を湿らせておくとドナー部の治癒が早くなることが分かっています。
ドナー部の治癒が遅れるのは.ほとんどが感染や皮膚切片の厚み過多によるもので.治療後に自力で治癒する見込みがない場合は.刃物のように厚い皮膚切片を皮膚移植として使用することもあります。 治癒後は.機械的な損傷を避け.局所的な瘢痕の成長反応を抑えるために.レシピエントとドナーの部分を弾性包帯で包む必要があります。