背景
2009年.ESMOは.ESMO臨床実践ガイドライン（GCP）を補完するために.「コンセンサスミーティング」を通じてさらなる勧告を行うことを決定し.2010年にはルガノで肺がんに関する最初のミーティングが開催され.2つのコンセンサスミーティングが発表されました。
2013年5月にルガーノで開催された第2回会合は.第1回会合の形式を踏襲して行われました。 4つのワーキンググループが任命され.それぞれが複数の専門分野からなる8〜10人の専門家で構成されました。 合計35名の専門家が参加しました。
具体的には.NSCLCの病理学と分子バイオマーカー.進行NSCLCに対するファーストライン.セカンドライン.マルチライン治療.早期NSCLC（ステージI～II）.局所進行NSCLC（ステージIII）の4分野が含まれます。
会議が始まる前に.各ワーキンググループは.議論に適した臨床的な問題を特定し.参考のために利用可能な文献を提供します。 各グループが作成した提言は.専門家パネルに提出され.十分な議論が行われた後.一般的な合意に達しました。 このコンセンサスはAnnOncology 2014に掲載されたもので.以下にまとめています。
罹患率／疫学
1970年代後半.胸部X線検査と喀痰脱落細胞診を併用した肺がん検診の4つの前向き無作為化比較試験（RCT）で.肺がん検診が肺がん死亡率の有意な低下と関連することが示された。
しかし.2010年11月4日に発表された国立肺癌研究所の全国肺癌検診試験（NLST）のデータでは.特定の高リスク群では年1回の低線量CT（LDCT）が肺癌死亡率の大幅な減少につながるとされました。
その後.LDCTによる肺がん検診が特定の集団で推奨されるようになり.2011年には国際肺癌学会（IASLC）が.世界中の肺がん分野の専門家を集めてCT検診の基準や品質管理について議論するワークショップを実施しました。
ワークショップでは.CT検診を提供する前に品質管理基準を設けること.組織化された個別検診プロトコルを認識し受け入れること.および結果の報告を標準化することが提案された。
過剰診断や過剰治療のリスクを減らすために.画像解釈や結節管理の標準化されたプロトコルをさらに開発し.陽性病理を集学的に議論することが必要である。 スクリーニングの質と有効性を保証するために.臨床的.放射線的.腫瘍学的なデータをデータベースに保存する必要がある。
IASLCの報告書では.スクリーニング後の手術の基準も提示しており.スクリーニングは低侵襲手術が可能な施設に限定すること.良性疾患の切除数は比較的少なくすること（15％未満）.肺癌のCT提示が50px未満の純毛ガラスまたは部分固形リンパ節に対してN1およびN2リンパ節の凍結切片による解剖学的分割切除を実施すべきと提言されています。
米国がん協会（ACS）は.2012年の系統的評価を改めて2013年の肺がん検診のガイドラインを発表し.成人の肺がん検診は.LDCT検診専門施設で手順に沿って検診を受け.さらに肺異常病変の評価・診断・治療に熟練した多職種チームによって診察されるべきことを強調した。 これらの条件を満たさない場合.がん検診のリスクは高くなります。
また.この系統的評価では.医師はLDCT検診の利点.限界.リスクについて完全な概要を説明すべきであり.喫煙者は喫煙を続けることによっても肺がん発症のリスクがあることを伝え.禁煙を奨励すべきであると勧告しています。
現在.肺がんのリスクモデルが開発され.最適な肺がん集団と最適な検診間隔を決定することができるようになっています。 これらのモデルから得られるエビデンスが明らかになった時点で.NLSTは肺がん検診の対象集団と検診間隔を提案する。
推奨：LDCTスクリーニングは.肺がん死亡率を減少させる可能性があり.臨床試験以外でも実施可能である。LDCTスクリーニングは.品質管理のための特定の手順を提供でき.疑わしい結節に対する集学的管理プログラムを確立している経験豊富な胸部腫瘍センターで実施されるべきである。
LDCTスクリーニングは.禁煙プログラムのある個人に提供されるべきである。 LDCTスクリーニングは個人に提供されるべきではなく.スクリーニングを希望する患者は.上記のように特定の手順を参照すべきである。
診断名
早期非小細胞肺癌の治療には.治療前に確定的な組織診断を得ることが理想的です。 しかし.これらの病変に対する気管支鏡のアクセス性の悪さは.おそらく最大の課題であり.集団調査によると.特に中高年.喫煙者.慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者において.経胸壁穿刺生検で最大15％の合併症率が報告されています。
悪性腫瘍の予測リスクは.関連する病歴.喫煙歴.肺結節の画像的特徴などを計算し.診断可能性や治療可能性を判断することができます。 これらのアルゴリズムは.いずれも母集団の違いに起因する部分があり.限界があります。
LDCTによる肺がん検診の最近の研究では.結節の体積倍加時間（VDT）とFDG-PETの取り込みの組み合わせにより.良性病変の切除数を減らすことができることが示されています。
しかし.VDT測定は臨床試験以外では日常的に行われていない。CTスクリーニング集団と肺がん集団の間には違いがあるかもしれないので.既存のVDTまたはFDG-PETアルゴリズムのみを使用してNSCLCの早期診断を確立することは.現在のところ支持されていない。
その代わりに.不確定な孤立性肺結節（SPN）は.患者.疫学.手術に関するすべての要因を考慮し.フライシュナー協会などの既存の肺結節の評価ガイドラインを適用し.腫瘍学の集学的専門チームによって評価することが推奨され.サブソリッド結節に拡張されています。
集学的がん治療チームの専門医は.その集団で検証されたこの計算を用いて.その集団における良性疾患の可能性を評価することができます。 しかし.LDCTスクリーニングにおける肺結節の臨床評価に悪性腫瘍カルキュラムを使用すべきではなく.既存のSPN評価基準を適用する必要があります。
原則として.どのような肺がんであっても.その根治療法はほとんどが組織学的診断に基づく必要があり.手術前にあらゆる妥当な組織学的診断を試みる必要がある。
現在の診断アルゴリズムで結節が悪性腫瘍に類似している場合.および/または術前診断がうまくいかなかったり危険すぎる場合.経験豊富な集学的チームが最小限の外傷の原則に従って手術を勧めることができます。
結節の位置.大きさ.固形成分などを考慮して良否を判断し.最適な手術方法を選択する必要があります。
推奨：外科的介入を推奨する前に病理診断すること。 術前に病理診断がつかない臨床病期I/II病変の患者さんの中には.臨床・画像評価により悪性腫瘍を強く疑った経験豊富な集学的チームが有効な場合があります。
早期の非小細胞肺がん患者の多くは.併存疾患や年齢により外科的な治療ができない状況にあります。 母集団調査の結果.早期がんの患者さんは進行した非小細胞肺の患者さんに比べて肺がんの病理診断を受ける可能性が低く.高齢者や合併症のある患者さんは肺がんの病理診断を受ける可能性が低いことが分かっています。
手術に適さない患者や手術不能の重篤な状態にある患者において組織学的診断を得ることは.手術に適する患者よりも困難である。
手術可能な患者については.米国胸部外科学会（ACCP）のガイドラインでは.悪性腫瘍の確率が65％を超える場合には.術前診断は推奨されないとされています。
腫瘍の組織学的確認ができない手術不能患者に対する定位切除放射線治療（SABR）の使用を支持するデータは多いが.専門医からなる集学的チームによる評価が必要である。
また.集団データは.患者が広範な併存疾患を有する可能性を示す病理診断が確立できない場合.SABRを受けた患者の生存転帰がより悪いという見解を支持する。
心強いことに.この集団における良性疾患の最終診断は.腫瘍の局所制御とSABR患者における疾患再発の術前診断の有無にかかわらず.切除腫瘍の6％以下しかないことである。
ただし.病理診断のない患者に対しては.「特定の禁忌が存在する場合を除き.非外科的生検および/または外科的切除を行うこと」とした。
旧ACCPガイドラインでは悪性確率65％でSABRを推奨していたが.本ガイドラインでは悪性確率85％でSABRを推奨しており.これは国際肺癌学会（IASLC）の「CT肺癌検診センターでは良性の最終病理診断が15％を超えてはならない」という考えと一致している。
推奨：SABR を行う前に.病理学的診断を得るための定期的な試みが必要である。 組織採取のリスクが大きすぎる場合.一般的な基準に従って.少なくとも85％の確率で悪性腫瘍が存在するはずである。
ステージングとリスクアセスメント
リスクとは.その確率が通常0％から100％で表される結果の連続体である。臨床的には.どのような患者が集団にとって「非常に」適切であるかを定義する相対的価値は.個人によって異なる（しばしば理由が不明であったり.推定が困難であったりする）。 臨床試験やガイドラインを「高」価値とする定義について.簡潔に説明すること。
リスクは.意味のある特定の結果に関連する必要があります。 CALGB9238試験は.手術リスクを予測するための一次運動量VO2指標の使用を検証する前向き多施設共同試験です。 運動時ピークVO2が予測値の65％未満.または16ml/kg/min未満の患者は.確かに合併症を起こしやすく.予後不良（呼吸不全または死亡）であった。
著者らは.今回のデータにより.肺がん患者における術前評価としての運動負荷酸素量の使用について多施設で検証を行ったが.積極的なアプローチにより.一部の患者では手術の安全性が確保される可能性があり.手術可能基準に満たない58名の患者が外科的切除を受けたと結論付けている。 死亡率は2％で.手術を受けなかった人の生存率の2倍だったそうです。
ですから.心肺運動負荷試験はリスクのある患者さんのスクリーニングに使用できますが.集学的な腫瘍学チームによる患者さんとのさらなる話し合いが必要なのです。 例えば.院内死亡のリスクは.Thoracoscoreのような有効なスコアリング法を用いて推定できる。各リスクモデルは.例えば.Goldman Cardiac Risk Indexは.米国心臓協会／米国心臓協会（ACC/AHA）によって推奨されており.肺切除集団で使用するために再キャリブレーションされ.その後のアプリケーションで有効性が検証されたものであるべきだ。
推奨：検証された特異的リスクモデルは.術後死亡率および合併症発生率の推定に使用することができる。
肺癌の外科的切除を議論する場合.切除可能性だけでなく.機能的な実現性.特に心肺機能を考慮する必要がある。
心臓リスクの評価には.最近改訂された胸部RCRI（recalibrated cardiac risk index）を用いることが推奨されている。この指標は4つの重み付け係数を用いて計算され.リスクの上昇に応じて患者は4つのクラスに分類される。 この指標は最近.外部で検証されたものです。
欧州呼吸器学会（ERS）と欧州胸部外科学会（ESTS）の共同タスクフォースは.根治的治療（手術と放射線治療）を受けた肺がん患者に適した臨床ガイドラインを制定しました。 FEV1またはDLCOが80％未満の場合.切除可能な最大範囲を決定するために.運動負荷試験と分画肺機能が推奨される。 肺葉下切除術（大型楔状切除術.分肺切除術）については.決定的な機能的基準はない。 また.特に不均一性肺気腫の患者さんでは.容積減少の効果も考慮することができます。
推奨：外科的切除を検討する前に.外科的合併症のリスクを推定するために.心肺機能の正確な評価が必要である。
心機能評価では.胸部RCRIの再調整が推奨される。呼吸機能評価では.FEV1とDLCOが必要であり.いずれかの指数が80％未満の場合は.運動負荷試験と肺機能分画を行うことが推奨される。 VO2maxは.この患者群では.運動能力の測定や術後合併症の予測に使用することができます。
早期のI・II期肺癌の治療
T1N0期の早期肺癌に対する肺葉切除術は依然として標準治療であるが.小さな非浸潤性あるいは微小浸潤性病変.特に肉眼的ガラス影（GGO）を伴う病変に対しては.解剖学的分割切除あるいは大規模楔状切除が再考されつつある。
最近の2つのレビューとメタアナリシスでは.慎重に選択された患者は.特に50px以下のin situ腺癌に対して.葉下切除術と同等の生存率と再発率を達成できることが示されている。 確定的な勧告は.今後の大規模な無作為化比較試験の結果に基づいてのみ策定することができます。
早期腺癌のいくつかの特定のサブグループは.すべてが全身リンパ節郭清を必要としないかもしれない。 イタリアのCOSMOSスクリーニング研究の最近の解析では.臨床的N0肺がんにおいて.PETスキャンの最大標準取り込み値が2,0未満で.病理学的リンパ節が10mm以下の場合.全身リンパ節郭清を回避することができることが示唆されている。
肺がん手術は.肺がんに合併した非均質性肺気腫で.病変部が病巣部にある患者さんでは.肺の除水効果が期待できます。 COPDガイドライン」は.この場合のより良い患者選択を示唆しています。 多くの外科的治療の選択肢があり.特定の術前評価アルゴリズムも用意されています。
推奨：純粋な硝子体病変.in situ癌.微小浸潤性腺癌に対しては.硝子体亜切除が許容されることが一般的に認められています。 CTで50px以下の固形腫瘍に対しては.現在でも肺葉切除術が標準的な外科治療の選択肢である。 肺癌切除による肺の縮小と肺機能制限のある患者さんの観察が可能です。
早期非小細胞肺がんに対する開腹手術.テレビジョン胸腔鏡手術（VATS）.ロボット手術について
2012年までの21件の対照研究（2件の無作為化対照研究.19件の非無作為化対照研究）をまとめたメタアナリシス。 その結果.手術の形態にかかわらず.入院中の肺の転帰や死亡率に差は見られなかった。 著者らは.低侵襲性肺葉切除術を受けた患者さんにおける全身再発率の低下（無病生存率.DFSの改善）を強調しました。
しかし.ほとんどの研究が非ランダム化比較試験であり.DFSの改善は症例選択バイアスによるものかもしれない。2012年の新しいバージョンでは.VATS肺切除術を受けた患者の院内死亡率の低下と入院期間の短縮が示された。 ロボット手術と開胸手術や胸腔鏡手術とを比較した無作為化比較試験はなかった。 多くのケースシリーズで.ロボット手術の良好な成績が報告されています。 ロボット手術と胸腔鏡下肺葉切除術の症例対照研究では.同様の結果が報告されている。
結論として.VATSと開胸手術を比較した高水準の無作為化比較試験によるエビデンスは乏しいといえる。 ロボット手術.VATS手術.開腹手術の間の転帰を比較する高品質なエビデンスはない。 現在までのところ.ほとんどの症例対照研究の規模が小さいため.外部妥当性に限界がある（大多数は単一施設での研究である）。 早期非小細胞肺がんに対する開胸手術.胸腔鏡手術.ロボット手術の選択肢
推奨：外科医は自分の経験に基づいてopenまたはVATSの適切な手術方法を選択することができる。
多発性原発性肺がん
多発性原発性肺癌の外科的治療に関するデータは.主にレトロスペクティブな解析から得られている。 この点を考慮すると.現在のエビデンスは.同側性または両側性の多発性原発性肺がん患者に対する好ましい治療法として手術を支持しています。
外科的切除を受ける多発性リンパ節に関する最近の研究では.2つの腫瘍が同時に存在し.リンパ節転移のない患者の大多数は.50%以上の5年生存率が証明されています。
しかし.多巣性肺がんでは.リンパ節転移の程度に応じて5年生存率が低下し.N2患者の術後予後が悪いことから.通常は病巣の全切除は勧められません。 リンパ節転移に加えて.多葉肺切除術を受けた多巣性肺がん患者467名に基づくデータの最近のプール解析では.予後不良因子として高齢.男性性.腫瘍の片側分布が示された。
両側性肺癌の患者さんは予後が良いようです。このグループは真の多発性原発肺癌の患者さんである可能性が高く.ほとんどが非転移性のため手術の恩恵を受けることができるからです。 これらの予後因子を考慮して.外科的切除の可否を判断する必要があります。 主腫瘍は肺葉切除術を行い.小結節を切除して副葉切除術を行うのが妥当と思われるが.多発性原発肺癌に対する最適な外科治療のあり方についてはコンセンサスが得られていない。
手術が不可能な場合は.局所アブレーション（SABR）や全身療法などの他のアプローチを検討する必要があるが.科学的データは不足している。 したがって.特に後者については.すべての治療方針をがん専門集学的チームによる議論の上で決定する必要がある。
推奨：可能であれば.完全切除をお勧めします。 完全切除が不可能な場合は.局所アブレーション（例：SABR）および／または全身治療など.より代替的な治療法の選択について.集学的な腫瘍学チームが検討する必要があります。
アジュバント療法を導くその他の要因
適応については.年齢.併存疾患.身体状況（PS）.術後経過.病理報告などのホストファクターを考慮し.がん専門医の集学的チームでさらに検討する必要があります。 臨床試験で報告されたデータによると.年齢そのものは選択要因にはならない。
重度の併存疾患を持つ患者は臨床試験から除外され.オンタリオがん登録のデータによると.アジュバント化学療法は主に重度の併存疾患（Charlsonスコア3+）を持つ患者において副作用を生じるが.化学療法に適していることが示された。
利用可能なデータでは.PS0-1 の患者さんにはアジュバント化学療法が有効であり.PS2 はまれです。 臨床試験において.アジュバント化学療法を開始する正確な間隔は明らかにされていない。
部分群間比較試験（IALT）の無作為化前に組み入れられた患者は.切除後60日以内に限定された。 時間設定はCanadian Ontario Registryの方がより厳密であり.2群間に差はなかった（0～10週 vs 11～16週）。
R1切除（断端陽性.胸壁陽性）の場合は.術後放射線治療を考慮する必要がある［III.B］。 これらの患者が無作為化対照試験に含まれていない場合でも.リンパ節の状態にかかわらず.切除されたR1患者にはアジュバント化学療法が推奨される。 化学療法と放射線療法が必要な場合は.化学療法後に放射線療法を配置する必要があります。
II-N1期の患者さんでは.放射線治療後に化学療法の追加を検討することがあります。 臨床試験で合理的に評価されたわけではありませんが.II-N1期の患者さんが外科的切除を受けた場合と同様の効果が得られる可能性があると思われます。
推奨：既存の併存疾患.身体状態.術後時間などを評価した上で.集学的な腫瘍学チームが決定すること。 現在の知見では.分子解析は.例えばERCC1や変異検査など.アジュバント治療の選択の指針にすべきではないとされています。
局所アブレーション（SABR）
SABRの結果は.文献に広く記録されています。 しかし.SABR後の再手術は散発的にしか報告されていない。 最近の日本のシリーズでは.SABR後に発生した局所再発または新たな原発性肺がんがよく見られ（3年後に約40％）.約半数の患者が再治療を受けたと報告されている。 現在の非常に限られた経験は.SABR後の手術の実行可能性を支持しているようである。 しかし.あるシリーズでは.当初手術を拒否した患者の25％がSABRを受けた。場合によっては.SABR後の手術はSABR関連合併症と関連している。
SABRの急性合併症は.皮膚刺激.疲労.咳など.通常は一時的なもので.患者の5%～40%に発生します。 晩期合併症は.放射線肺炎.胸壁痛や肋骨骨折.喀血.気管支狭窄や壊死など.あまり一般的ではありません。 したがって.SABR後の胸壁の病的状態や肺の毒性は.既存の併存疾患がある場合の二次手術の意思決定プロセスに組み込む必要があります。 SABR後に緊急手術か待機手術かを問わず.肺癌の組織診断はその後の治療の鍵となる。
推奨：SABR後に合併症のある患者には.可能であれば再手術を行うことができる。SABR後に進行した患者には.最初の手術と同じ適応で再手術を行うことができるが.手術リスクが高いため.より困難となる可能性がある。
フォローアップ
高リスクの肺がん患者における原発性LDCTの発生率は1%人/年と低いが.この方法は肺がん死亡率を低下させることが示されている。 非小細胞肺癌で根治的切除術を受け.病理学的にもIA-IIB期である患者の大部分（20-40％）は.局所または遠隔再発を認める。 これらの患者さんの再発率は.最初の4年間は6-7%患者/年.その後は2%患者/年に減少し.継続的なリスク比を示しました。 また.これらの患者さんの二次がん発症のリスク比率は.最初の3年間で1%〜3%患者/年と着実に増加し.時間の経過とともに減少することはありませんでした。
非小細胞肺がんを切除した1506人の患者を対象とした動的イベント研究では.術後9カ月頃に再発の明確なピークがあり.2年目と4年目に終了することが示された。
これらの結果から.根治的切除を行ったI-II期の非小細胞肺がん患者さんには監視療法を推奨することができますが.この方法が生存率に与える影響を確認したデザイン性の高いランダム化比較試験は行われていません。
2013年のESMOCPGでは.術後2～3年間は3～6カ月に1回.それ以降は頻度を減らして（毎年）フォローアップすることが推奨されており.病歴と身体検査.胸部透視.CTが妥当なフォローアップ方法とされています。 上記のデータに基づき.最初の2-3年間は6ヶ月毎のモニタリング.12ヶ月と24ヶ月に造影剤入りスパイラルCT.その後は二次原発腫瘍を検出するための胸部CTを含む年1回のフォローアップが推奨される。 PET-CTは無症状患者における再発病変の検出感度が高いが.胸部スパイラルCT検査のみと比較して生存率の向上が証明されていないため推奨されておらず.CTで肺がんを疑う病変の検出に用いることで診断に有用となる。
推奨：最初の2-3年は6ヶ月ごとに.病歴聴取.身体検査.できれば12ヶ月と24ヶ月目に造影剤入り胸部スパイラルCTを行い.その後は毎年.病歴聴取.身体検査.胸部CTを行い.第二原発腫瘍の検出を行うこと。 経過観察については.PET-CTは推奨されません。
ヨーロッパでは.SABRはまだ比較的新しい技術であるため.治療後の綿密なフォローアップが重要である。 経過観察および画像診断の頻度は.各施設の経験に基づくべきであり.また.患者自身の希望や改善治療への適合性を考慮する必要がある。 胸部CTで検出される肺の早期および後期の放射線学的変化の発生率は.それぞれ54%-79%から80%-100%である。 SABR後のFDG-PET-CT検出の臨床応用の時期については.まだ明確になっていない。
PET-CT は.一般に SABR 後に再発が疑われる患者に対して胸部スパイラル CT 時に実施される。しかし.治療後 2 年間持続する中程度の代謝亢進病変に対する不定の再発兆候 PET は.慎重に解釈する必要がある。 最適なSUVmaxの閾値と高い再発リスクとの関係はまだ確認されておらず.利用可能な文献では局所再発率が低いため.証拠は非常に限られています。 レトロスペクティブな研究による一連のエビデンスは.SABR後6ヵ月以上経過した時点でのSUVmax値が5を超えると.局所再発のリスクが高くなることを示唆するものである。 しかし.PETには偽陽性が存在するため.改善治療に適した患者さんはまず生検を受ける必要があります。
推奨： SABR を最近実施した施設では.ESMOCPG2013 に従った患者のフォローアップと 6 ヶ月ごとの CT を 3 年連続で実施し.治療関連の急性/晩期副作用と局所制御率の基準値を既存の文献と比較することが推奨される。
個々の患者に対しては.ESMOCPG2013 に従ったフォローアップを行い.改善療法（手術.局所アブレーション療法など）に適した患者に対しては.6ヶ月ごとのCTを3年連続で行うことが推奨される。
改善療法に適さない患者のフォローアップの頻度は個人に合わせることができる。SABR後のFDG-PETモニタリングの臨床応用のポイントは定義されておらず.したがって推奨されない。
胸部スパイラルCTでSABR後の再発が疑われる場合.FDG-PETの選択的使用が推奨される。FDG-PETの結果は偽陽性も多いため.改善療法に適した患者は可能な限り生検を受けるべきである。