膵臓癌の全5年生存率は2-3%に過ぎず.手術が唯一の根治療法ですが.原発性膵臓癌の外科的切除率は20%未満.生存期間中央値は15-19ヶ月.5年生存率は約20%に過ぎず.局所・領域再発率は50-86%に過ぎず.膵臓癌の手術は困難です。 放射線治療は.局所進行性・遠隔転移性膵臓癌の患者さんに対する治療の柱となっています。 近年.放射線治療技術の向上と様々な放射線治療法の適用により.外科的切除可能な局所進行膵臓がん.非外科的切除可能な局所進行膵臓がんのいずれに対しても放射線治療の価値が高まっており.その適用の現状に注目が集まっています。 米国でEvansらが完成させた一連の初期のレトロスペクティブまたはプロスペクティブな第II相臨床試験の結果は.術前導入放射線治療が外科的切除後の膵臓癌患者の生存率を改善することを示さなかった。 Kimらは.従来の放射線治療と5-FU化学療法では切除不能病変の8-13％しか切除可能病変に転換しなかったこと.1回あたり（45.0-50.4）Gyの合計を3Gyの合計に置き換えることにより.手術死亡率や合併症を著しく増加させずに術前コースを短縮し同様の生存曲線を示すことを示しています。 2003年.安森らは.局所進行の67名に放射線治療とゲムシタビン化学療法を行い.その後17名に外科的摘出を行い.うち9名にWhipple手術を行い.術後生存期間中央値は17.6ヶ月であったのに対し.非手術群では11.9ヶ月であった。 Talamonti氏らによって報告された第II相臨床試験では.外科的切除が可能な膵臓癌患者20名全員に.36Gy/15回の術前放射線治療と.十分な量のゲムシタビン（1,000mg/m2を第1日と第8日に.3週サイクル）を用いた化学療法が同時に施行された。 17名の患者さんに外科的切除を行い.そのうち16名が切除断端陰性.1名が病理学的完全寛解.3名が顕微鏡的残存のみとなりました。 本研究では関与野照射のみを行い.リンパ節への予防的放射線治療は行わなかったが.18ヶ月の経過観察後に局所再発を起こした患者は2名のみであった。 Evansらが報告した第II相臨床試験では.膵頭癌患者86名に週1回のゲムシタビン単独療法と30Gy/10の放射線同時照射を行い.病勢進行や全身状態の悪さから手術を受けなかった患者を13名認めた。 Varadhacharyらによって報告された第II相臨床試験では.ゲムシタビンとシスプラチンの組み合わせで同時化学療法が行われ.放射線療法は30Gy/10にとどまった。 登録された90名の患者のうち.79名が術前の同時放射線治療を完了し.52名が膵頭十二指腸切除術を受けた。 生存期間中央値は.全群で17.4カ月.術前併行放射線治療を受けた群では18.7カ月.膵頭十二指腸切除術を受けた群では31カ月.手術を受けなかった群では10.5カ月であった。 1994年から2003年にモニタリングされた疫学的最終転帰データのうち.全生存期間を研究エンドポイントとしたStessinらによる最近のレトロスペクティブ解析では.外科的切除可能な膵臓がん患者に対してネオアジュバント放射線療法およびアジュバント放射線療法を行った場合.放射線療法を行わなかった場合と比較して全生存期間の中央値がそれぞれ23.17.12ヵ月であることが示された。 利用可能な第II相臨床試験およびレトロスペクティブ臨床試験から.膵臓がんは中程度の放射線感受性の腫瘍であり.術前放射線治療（化学療法との併用）は忍容性が高く.その適用が期待できるが.多数の症例による多施設ランダム化比較第III相臨床試験でさらなる確認が必要であるとされている。 術中放射線治療（IORT）は.高エネルギー加速器からの高エネルギー電子を光制限のあるシリンダーを通して照射する部位に向け.周囲の感受性の高い組織や臓器を避け.理論的には術後の再発しやすい腫瘍床に高い標的線量を与えるものである。 + Neoptolemosらは.IORTが手術死亡率や合併症を増加させることなく局所再発率を50％減少させ.照射野の転移率が高くても長期生存にほとんど影響を与えないことを示した。 2001年.Reniらは膵臓癌のステージ別にIORTの効果を解析し.早期膵臓癌では.Whipper手術＋術中放射線治療を受けた人の局所再発率は27％.5年生存率は22％.術中放射線治療を受けなかった人は60％.6％と.それぞれ高い数値を示した。 しかし.術中放射線治療＋外部照射は外部照射単独に比べて患者の生存期間を延長せず.副作用も大きいと考える学者もいます。 術中放射線治療は膵臓癌の局所再発率を大幅に低下させることができますが.消化性潰瘍.穿孔.十二指腸線維症.膵臓壊死などの治療合併症が高く.これらの副作用から1回の放射線治療量は制限されるべきであると考えられています。 術中放射線治療線量は.胃や腸を含め.1回の照射で20Gyを超えないようにし.12.5Gy以下とすること。 現在でも多くの病院では術中放射線治療の設備が整っておらず.個々の研究のサンプル数が少なく.異なる膵臓がんに対する術中放射線治療の効果を明確にすることは困難であり.術中放射線治療の効果を確実に評価することはできません。 術後放射線治療 過去30年間の研究により.膵臓癌の術後再発・転移の主な形態は局所再発であることが明らかになっています。 外科的に切除可能な膵臓がん患者に対しては.術後補助放射線治療が標準治療となっているが.根治的な膵臓がん術後に補助併用放射線治療をルーチンに行うべきかどうかは.まだ議論のあるところである。 1987年.Gastrointestinal Tract Cancer Study Group（GITSG）は.膵臓癌の術後治療に関する画期的な論文を発表しました。 本試験の結果.R0切除後に従来の放射線治療を各20Gyで2コース（すなわち総線量40Gy.コース間の休みは2週間）.5-FU化学療法を併用した患者さんの生存期間中央値.2年および5年生存率は.それぞれ20ヶ月対11ヶ月.43％対18％および19％対5％と手術のみの群より統計的に高いことがわかりました。 これは.膵臓がんの術後補助治療が生存期間を延長することが初めて認識されたものです。 この結果はさらに米国で検証されたが.この研究では放射線治療と化学療法後の局所再発率が30〜50％と高く.放射線治療の線量が十分でなかったことが示唆された。 北米の試験とは対照的に.欧州がん研究治療機関（EORTC）の試験40891では否定的な結果が得られています。 この研究では.膵頭十二指腸切除術後の膵臓がん患者208人を補助放射線治療群と観察群に無作為に分け.生存期間中央値.2年および5年生存率はそれぞれ17.1カ月対12.6カ月.37%対23%.20%対10%と.前者が後者に比べ高かったが.統計的差には達しなかった。 Garofaloらは.この試験を統計的に再解析し.膵頭部がん患者に対して.術後補助放射線療法は手術単独に比べ2年生存率を14％（23％から37％）改善し.統計的有意差（p=0.049）があることを示しました。 European Study Group on Pancreatic Cancer1 (ESPAC-1) は.膵臓癌の術後補助放射線療法における放射線治療の価値を確認できなかった欧州多施設共同無作為化臨床試験を発表しました。 膵臓がん切除後の患者さん541名が登録され.観察群.補助化学療法群.補助放射線療法群に無作為に割り付けられました。 その結果.アジュバント化学療法は2年および5年の生存率を有意に改善したが.放射線療法の併用は有効性を示さなかった。 この研究の結果は.そのデザインの悪さと実施上の不規則性から.北米のほとんどの腫瘍センターで受け入れられませんでした。 2008年.米国臨床腫瘍学会（ASCO）／米国放射線腫瘍学会（ASTRO）は.根治的膵臓手術後の膵臓癌に対する標準的な補助療法（放射線治療と同時5-FU化学療法）の前後にゲムシタビン1コースおよび4コースを使用することを比較する予備調査をRTOG-9704として実施しました。その結果.381例の膵頭癌に対して.50.4Gyの線量で標準的な補助療法（放射線治療と同時5-FU化学療法）の前後にゲムシタビン化学療法［1000mg/（m2・週）.3週］を1コースと4コース行った（従来の分割）。 その結果.ゲムシタビン化学療法を受けた膵頭部がん患者381名の生存期間中央値は20.6カ月.3年生存率は32％.5-FU化学療法を受けた患者では16.9カ月.21％となり.後者より有意に良好であったが.膵体部・尾部のがん患者の予後には大きな影響はなかったと報告した。 生存期間中央値.2年生存率.5年生存率は.術後補助放射線治療（50.4Gy/28F.98％の症例で5-FUベースの同時化学療法）を受けた症例が25.2カ月.50％.28％であるのに対し.術後補助放射線治療を受けなかった症例は19.2カ月.39％.17％と後者に比べて著しく良好であった。 生存期間中央値.2年生存率.5年生存率は.術後補助放射線治療を受けた人がそれぞれ21.2カ月.43.9%.20.1%であったのに対し.術後補助放射線治療を受けなかった人は14.4カ月.31.9%.15.4%であった。 Hsuらによる複合研究の結果。 多くの文献によると.術後放射線療法は化学療法単独に比べ全生存期間を改善し.放射線療法とゲムシタビンの併用は無腫瘍生存期間を改善し.外科的に切除された膵臓癌患者に対する補助治療法としてゲムシタビンを含む放射線療法と化学療法の併用を推奨しています。 現在.Radiation Therapy Oncology Group（RTOG）が主導する膵臓がんの術後補助療法に関する研究では.放射線併用療法が引き続き標準治療として採用されています。 放射線併用療法は膵頭十二指腸切除術（Ro）後の標準的な補助療法であり.局所進行膵臓癌（LAPC）に対する根治術後に検討すべきものである。 R2切除のみを行った患者の生存率は.根治手術を行わずに放射線治療のみを併用した患者と同じであることから.膵臓癌不完全切除患者も術後に放射線治療を併用することが望ましいが.具体的な治療方針は手術不能患者のものを参照する必要がある。 初期の臨床試験で.放射線治療単独は局所進行膵臓がん（LAPC）患者の痛みや閉塞症状に対する優れた緩和治療であり.また.放射線治療単独は局所進行手術不能膵臓がん患者の生存期間を最善の支持療法による対症療法と比較して延長できることが示されました。 現在.ゲムシタビンによる放射線同時照射は.局所進行の手術不能な膵臓がんに対する標準的な推奨治療法の一つとなっています。 それでも.このタイプの膵臓がんに対する放射線治療の治療効果については.まだ議論の余地があります。 1981年にGastrointestinal Tumour Study Group（GITSC）が完了した無作為化臨床試験では.総線量40Gyまたは60Gyの通常の放射線療法と5-FU化学療法の同時併用により.放射線療法単独に比べ生存期間中央値が著しく延長した（8.3カ月対11.3カ月対5.5カ月）。 ストレプトゾトシン.マイトマイシン.5-FU（SMF）併用化学療法＋放射線療法を受けた群の生存期間中央値と生存率は.5-FU単独療法と放射線療法を併用した群より少なかったです。 そのため.手術不能の膵臓がんに対しては.5-FU単剤療法と従来の外照射療法を併用する治療法が長く行われてきました。 Chauffertらは.局所進行の手術不能な膵臓がん患者において.放射線治療と化学療法を併用した場合の効果を比較したところ.放射線治療と化学療法の併用は化学療法単独に比べて優れていないどころか.生存期間にマイナスの影響を与えるという否定的な結果を得ました。 この研究では.放射線治療の線量が高く（60Gy ）.同時照射の化学療法（5-FUとシスプラチンの併用）が強すぎたため.グレード3～4の副作用の発生率が非常に高く.最初の報告後早々に終了となった。 手術不能な局所進行膵臓癌に対するゲムシタビンと放射線治療の併用療法の有効性は.2007年にHuglietらによって報告された第II-III相臨床試験の結果によって裏付けられており.全身状態が良好で腫瘍の進行が見られない局所進行膵臓癌患者に対してゲムシタビンによる化学療法を3ヶ月間行った後に放射線治療を同時併用するものです。 その結果.生存期間中央値は.放射線治療を受けた人が15カ月.受けなかった人が11.7カ月であったのに対し.ゲムシタビン化学療法を受けた後に病勢が進行した人は4.5カ月であることがわかりました。 Huguetらは.局所進行の手術不能膵臓癌の管理における放射線治療の役割をより明確にするために.局所進行の手術不能膵臓癌患者における放射線治療の定性的系統的レビューを実施した。 その結果.局所進行の手術不能切除性膵臓がん患者において.放射線療法または化学療法単独の併用は.最善の対症療法と比較して全生存期間を延長すること.放射線療法と化学療法の併用は.化学療法単独に比べて全生存期間の点で優れず.対応する副作用を増加させることが示されました。 したがって.局所進行の手術不能切除性膵臓癌の治療には.ゴールドスタンダードは存在しないものの.ゲムシタビンを用いた化学療法またはゲムシタビンを用いた放射線療法という2つの治療選択肢が存在すると結論づけられる。 2003年に中国の台湾で行われた無作為化試験では.3次元コンフォーマル・照射に基づく同時化学療法である5-FUとゲムシタビンの有効性が比較されました。 その結果.ゲムシタビン放射線治療群は5-FU放射線治療群と比較して.奏効率（50％ vs 12.5％.P=0.005）.無増悪期間中央値（7.1カ月 vs 2.7カ月.P=0.019）.生存期間中央値（14.5カ月 vs 6.7カ月.P=0.027）が有意に高まったことが示されました。 2008年.Smallらは.ステージ特異的な進行性膵臓がん患者39人を対象に.標準用量（1,000mg/m2）のゲムシタビン化学療法と3次元コンフォーマル放射線治療（3D-CRT）を併用し.合計45Gyで治療する前向き第II相臨床試験を完了した。 その結果.放射線治療の併用により.1年全生存率は完全切除例で94％.切除不能例で76％.切除不能例で47％と.患者の予後を有意に改善することが明らかになりました。 韓国の別の研究でも.手術不能進行性膵臓がん患者41名に3D-CRT（総線量45Gy）と標準用量ゲムシタビンを併用し.1年と2年の全生存率はそれぞれ63.3％と27.9％であった。 さらに.Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）が完了した第III相ランダム化臨床試験（E4201）の結果.術後補助療法としてゲムシタビン［600mg/（m2/week）.6週間］と合計50.4Gyの放射線療法を同時併用すると.ゲムシタビン化学療法単独と比べて生存期間が著しく延長することが示されました。 また.2007年にSaifらが終了した第II相臨床試験では.カペシタビン1 600mg/（m2・d）（1～5日目.6週間）と放射線治療（50.4Gy.通常分画）の同時併用.その後の補助療法としてカペシタビン2 000mg/（m2・d）2週間＋1週間の休養は腫瘍進行までの治療コースであり.併用放射線治療終了後に部分寛解が20%.疾患が安定した患者が65%いたことが示された。 1年後の全生存率は58％であった。 利用可能な最善の臨床エビデンスに基づき.ゲムシタビンと3D-CRTまたは強度変調放射線（IMRT）の併用を手術不能な膵臓癌患者に対して検討することが推奨される。 ゲムシタビンによる治療が不可能な患者には.カペシタビンまたは5-FUに基づく放射線同時併用療法をまだ検討することができます。 放射線治療の同時併用は単剤より効果的ですが.膵臓がんの放射線治療は膵臓の深さや重要臓器の近接性から線量に制限があり.通常45～54Gy程度です。 従来の外部放射線治療（3D-CRTを含む）の高線量は.ゲムシタビン化学療法と併用した場合.重篤な副作用を引き起こす可能性があります。 現在.放射線治療の線量制限は.膵臓癌に対する補助放射線治療や「根治的」放射線治療後の予後不良の主な要因の一つと考えられており.適応放射線治療（ART）や画像誘導放射線治療（IGRT）などの放射線治療技術の発展により.腫瘍に受け入れられる線量は増加し続けると考えられています。 また.進行性膵臓癌の全体予後をさらに改善するために.集学的・統合的治療戦略の推進も開発の方向性です。 V. その他の放射線治療法 1989年.RTOG研究会は局所進行の手術不能切除可能な膵臓癌に対する中性子療法の無作為化グループ試験を報告し.従来の放射線療法に対する有意な利点は認められませんでした。 中性子治療後の生存期間の延長に大きな効果がないこと.難治性消化性潰瘍の重篤な合併症があることから.近年.欧米では膵臓がんに対する中性子治療はほとんど研究されていません。 経皮的ヨウ素125粒子線治療や術中粒子線治療は.生存期間の延長や大きな痛みの軽減に有効ですが.手技の複雑さや正確な局在化の問題.また消化管出血や膵炎.膵瘻の合併症が多いことから.一部の病院でしか行われておらず.大きなサンプル数の臨床報告もありません。 膵臓癌の治療は半世紀以上にわたって外科的切除が主流であったが.治療成績は悪く.ほとんど進歩していない。これは.膵臓癌特有の解剖学的部位と生物学的特性により.手術の役割が限定されていることを示している。 現代の放射線治療技術の進歩と治療成績の向上に伴い.膵臓がんでは局所放射線治療＋化学療法や薬剤標的治療がより低侵襲で有効であり.より良い治療成績を目指してさらに深く研究することが望まれます。