I. 概要
膵臓がんは悪性度の高い膵臓の腫瘍で.近年.国内外でその罹患率は増加傾向にあります。 膵臓がんの半数以上は膵頭部に発生し.約90％が膵管の上皮から発生する膵管腺がんです。
中国における膵臓がん診療の一層の標準化を図り.医療機関における膵臓がん診療の水準を向上させ.膵臓がん患者の予後を改善し.医療の質および医療安全を保証するために.本規格を策定した。
診断技術と応用
(i)高リスク要因。 高齢.喫煙歴.高脂肪食.肥満が膵臓がんの危険因子であり.β-ナフチルアミンやベンジジンなどの化学物質への暴露は罹患率の上昇につながる可能性があります。
(ii)臨床的症状
1.膵臓癌の患者さんの多くは特異な症状を持たず.初期には上腹部の不快感や漠然とした痛みのみを訴え.他の消化器系の病気と混同されやすいと言われています。 腰痛を発症した場合.腫瘍が後腹膜叢に浸潤しているため.末期症状である。
2.膵臓癌の患者さんの80-90%は.病気の初期に衰弱と体重減少が見られます。
3.消化不良.嘔吐.下痢などの症状が現れることが多い。
4.40歳以上の患者さんで.以下のような症状のある方は.膵臓癌を強く疑う必要があり.喫煙者であればなおさらです。
(1)原因不明の閉塞性黄疸。
(2)最近の10％以上の原因不明の体重減少。
(3)最近の原因不明の上腹部または腰部の痛み。
(4)最近の漠然とした原因不明の消化不良で.内視鏡検査が正常な場合。
(5) 家族歴.肥満などの素因を伴わない突然の糖尿病発症。
(6)原因不明の蒸発性下痢が突然発生した場合。
(7)自然発症の膵炎のエピソード。
(iii) 身体検査。
1.膵臓がんの患者さんは.病変の初期には特異的な身体症状がなく.症状が現れたときにはほとんどが進行期または進行期である。
2.黄疸（おうだん）。 黄疸は.膵頭癌の患者さんによく見られる身体症状で.全身の皮膚や粘膜の黄変.便の白化.尿の黄色化.皮膚のかゆみなどの症状があらわれます。
3.腹部のしこり 腹部腫瘤を触知できる膵臓癌の患者さんは.ほとんどが進行期であり.根治手術で摘出できることは稀です。
(iv) 画像検査
1.B型超音波検査：膵臓癌の診断の第一選択となります。 実施が容易で.非侵襲性.非放射性.多軸での観察が可能であり.膵臓の内部構造.胆管の閉塞の有無.閉塞部位.閉塞の原因などをより明確に示すことができる。 視野が狭く.胃や腸管内のガスや体の大きさに影響されるため.膵臓.特に膵尾部の観察が困難な場合があるという制約があります。
2.CT検査：膵臓を検査するための最も優れた非侵襲的画像検査法であり.主に膵臓がんの診断と病期分類に使用されます。 プレーンスキャンは病変の大きさや位置を示すことができますが.膵臓の病変を質的に正確に診断することはできず.腫瘍と周囲の構造物との関係も乏しいです。 エンハンスドスキャンでは.膵臓腫瘤の大きさ.位置.形態.内部構造.周辺構造との関係などをよりよく表示することができます。 肝転移の有無やリンパ節の腫脹を正確に把握することができます。
3.MRIと磁気共鳴膵胆道画像法（MRCP）：膵臓癌の診断に好ましい方法としてではなく.患者がCT強調造影剤にアレルギーがある場合.MRは診断と臨床病期決定にCTスキャンに代わって使用することができます。さらに.MRCPは膵頭部癌の胆道閉鎖の有無.閉鎖部位.閉鎖原因について明らかな利点を持っており.ERCPやPTCに比べて安全性が高いです。 MRは.CTスキャンを補完する有用な方法として使用できます。
4.上部消化管画像：一部の進行膵臓癌による消化管の圧迫・浸潤による間接的な兆候を示すことができるだけで.特異性はない。 現在では.断面撮影に置き換わっています。
(v) 血液の免疫生化学的検査
1.血液生化学検査：初期には特異的な血液生化学的変化はないが.腫瘍による胆管閉塞により血中ビリルビンが増加し.グルタミン酸アミノトランスフェラーゼやグルタミン酸アミノ基転移酵素などの酵素的変化をともなうことがある。 膵臓癌の患者さんの40%は.血糖値が高く.耐糖能異常があると言われています。
2.血液腫瘍マーカー：膵臓癌では血清中にCEA.CA19-9が上昇する。
(vi) 病理組織学的・細胞学的診断。 病理組織学的あるいは細胞学的検査により.膵臓癌の診断が確定されます。 これは.術前／術中の細胞診による吸引.生検.あるいは超音波内視鏡による吸引／生検の適切な設備を有する高次病院への紹介によって得ることができる。
(vii)膵臓癌の鑑別診断。
1.慢性膵炎：膵臓の線維性病変が再発進行し.膵管の狭窄・閉塞.膵液排出障害.膵管の拡張をきたしたもの。 主な症状は.腹痛.吐き気.嘔吐.発熱です。 膵臓癌と膵臓癌の臨床症状は.上腹部不快感.消化不良.下痢.食欲不振.体重減少などであり.両者は以下のように鑑別される。
(1) 慢性膵炎は.発症が遅く.経過が長く.再発することが多い。急性発作では.血中・尿中アミラーゼの上昇.まれに黄疸を呈することがある。
(2) 胸部CT検査で膵臓の不整形な輪郭.結節性隆起.膵臓実質の不均一な密度を認める。
(3) 慢性膵炎の患者さんでは.腹部平板フィルムや膵臓のCT検査が診断の助けになります。
2.ポットベリーがん：ポットベリーがんは総胆管と膵管の合流部に発生するがんです。 黄疸は最も一般的な症状であり.腫瘍の発生初期に現れることがあります。 微分は以下の通りです。
(1) 腫瘍の壊死や剥離により.間欠的な黄疸が生じることがある。
(2) 十二指腸低位血管造影では.十二指腸乳頭の充填欠損や粘膜破壊の「両側性徴候」が認められることがある。
(3) 超音波.CT.MRI.ERCPで膵管・胆管の拡張.低位胆道閉塞.「ダブルダクトサイン」.頸部腹部の占拠病変を認めることがある。
3.膵嚢胞性腺腫および膵嚢胞性腺癌：膵嚢胞性腫瘍は臨床的には稀で.主に女性患者に発生する。 膵臓がんとは.臨床症状.画像診断.治療.予後などすべてが異なります。 超音波やCTでは.膵臓の嚢胞性病変と規則的な嚢胞腔を見ることができますが.膵臓癌では中心部が壊死して初めて嚢胞性病変と規則的な嚢胞腔が現れます。
4.その他：稀な膵臓病変の中には.臨床的に診断が困難なものもあります。
膵臓癌の分類と病期分類
(1) 膵臓癌の組織型 2006 WHO Histological Classification of Pancreatic Cancer (Annex 1) を参照すること。
(2) 膵臓癌の病期分類。
IV.治療
(a) 治療の原則 膵臓がんの治療には.主に手術.放射線治療.化学療法.インターベンション治療があります。 膵臓癌はどの病期でも包括的治療が基本ですが.症例に応じて個別化治療を原則とし.患者の身体状態.腫瘍の位置.浸潤の程度.黄疸.肝・腎機能のレベルに応じて.既存の治療法を計画的かつ合理的に適用し.腫瘍の根絶とコントロールを最大限に行い.合併症を減らし.患者のQOL（生活の質）を向上させることが必要です。 放射線治療または化学療法を行う患者については.Karnofsky（付属書2）またはECOGスコア（付属書3）を実施すること。
(ii) 外科的治療
1.外科的治療の原則
膵臓がん患者さんにとって外科的切除は最善の治療法ですが.膵臓がん患者さんの80％以上は病期末期のため手術ができず.これらの患者さんに対する手術は患者さんの生存率を向上させるものではありません。 そのため.治療前に必要な画像診断や全身状態の評価を済ませ.腹部外科を中心とした画像診断.化学療法.放射線治療などの集学的治療チームにより.腫瘍の切除可能性を判断し.具体的な治療計画を立てる必要があります。 手術の際は.以下の原則を守ってください。
(1) 無腫瘍の原則：腫瘍非接触の原則.腫瘍全摘の原則.腫瘍供給血管の閉塞などを含む。
(2) 適切な切除範囲：膵頭十二指腸切除術の範囲は.胃遠位部1/2～1/3.総胆管下部および/または胆嚢.腫瘍から3cm離れた上腸間膜静脈左側の膵頭部切縁.十二指腸全域.空腸近位部15cm.膵臓前面の筋膜と膵臓後方の軟部組織を適切に切除することです。 局所のリンパ液の還流がある鈎状突起の領域の組織.その領域の神経叢。 太い血管の周りの緩い結合組織など。
(3) 安全な切開縁：膵頭部がんの膵頭十二指腸切除術では.膵臓（膵頸部）.総胆管（総肝管）.胃.十二指腸.後腹膜（上腸間膜動脈を骨格とするクリアランスを指す）.その他の軟部組織切開縁（膵後面など）の6つの切開縁に注意が必要ですが.その中でも膵臓切開縁は3cm以上必要で.手術中に切開縁の冷凍病理検査をして十分な切開縁を確保することが可能です。
(4) リンパ節郭清：組織学的検査では，少なくとも10個のリンパ節を含むことが理想である。 リンパ節が10個以下の場合.病理検査が陰性でもN gradeはpN0ではなくpN1とする。腹部大動脈周囲のリンパ節を含む膵臓周囲。
2.術前の黄ばみの軽減。
(1) 術前の黄疸軽減は.掻痒感や胆管炎などの症状の緩和.肝機能の改善.手術死亡率の低減が主な目的である。
(2) 症状が重く.発熱.敗血症.敗血症性胆管炎の患者には.術前の黄変の軽減が可能である。
(3) 黄変は.ドレナージおよび/またはステント留置により.あるいはそれが不可能な場合は胆嚢摘出術により軽減できる。
(4) 一般に.減量後2週間を経過すると.ビリルビンが初期値の半分以上に減少し.肝機能が回復し.体温.血球数が正常になっていること。
3.根治的外科的切除の適応となる。
(1)年齢＜75歳.全身状態良好。
(2)膵臓癌の臨床病期がステージⅡ以下であること。
(3)肝転移がなく.腹水もないこと。
(4) がんが膵臓に限局しており.腸間膜門脈や上腸間膜静脈などの重要な血管に浸潤していないこと。
(5) 遠隔転移がないこと。
4.外科的アプローチ
(1) 膵頭十二指腸切除術は.腫瘍が膵臓の頭部や頸部にある場合に実施することができます。
(2）腫瘍が膵体尾部にある場合.膵体尾部＋脾臓摘出術が可能です。
(3) 腫瘍が大きく.範囲が膵頭部.頸部.膵体部に及ぶ場合は.膵臓全摘術が可能である。
5.膵臓切除後の切株吻合術。
膵臓切除後の切株管理の目的は膵液漏の防止であり.膵臓-腸管吻合は一般的に用いられる吻合で.膵臓-腸管吻合には様々な種類があり.吻合の血流維持が膵液漏の発生を抑えるポイントである。
6.緩和手術の問題
術前の切除不能膵臓がん患者に対して.黄疸や消化管閉塞もある場合は.全身状態が許せば緩和手術が可能で.胆道・消化管吻合術を行う。
7.合併症の管理.管理の原則。
(1) 術後出血：術後出血は.術後24時間以内の急性出血と24時間を超えた遅発性出血とされている。 主に腹部出血と消化管出血が含まれます。
(1) 腹部出血：主に術中止血の不完全.術中低血圧状態での出血点での止血の錯覚や結紮ワイヤーや電気凝固カブの剥離.腹部閉鎖前の不十分な検査.凝固機構の障害も出血原因の一つであります。 主な予防・治療法は.手術中の緊密な止血.閉腹前の慎重な検査.重要な血管の縫合.術前の凝固補正などである。 腹部出血が生じた場合には.その出血を重視し.少量であれば止血や輸血により経過を観察し.大量であれば微小循環障害や外科的止血により早急に改善することが必要です。
消化管出血：ストレス性潰瘍による出血で.多くは術後3日以上経過してから発生します。 主な予防と制御は.手術や麻酔の影響を最小限に抑えるために.手術前に患者の栄養状態を修正することです.治療は主に保存的治療.止血剤の適用.酸の抑制.胃腸減圧.胃管氷陽性腎臓生理食塩水胃洗浄を介して注入することができますが.また胃カメラで止血.血管撮影塞栓によって.効果のない保存療法が外科的治療をすることができます。
(2) 膵液瘻：術後7日目になってもアミラーゼを含む排液がある人は.膵液瘻の可能性を考える必要がある。Johns Hopkinsの基準は.腹部排液中の膵酵素量が血清値の3倍以上.1日の排液量が50ml以上。 膵液瘻の主な管理は.十分な排液と栄養サポートである。
(3)胃不全麻痺。
(1）胃不全麻痺の統一基準はなく.検査で確認される胃の流出路の閉塞がないこと.胃液が800ml/d以上で10日以上続いていること.水電解質・酸塩基平衡に著しい異常がないこと.胃の弱さを引き起こす基礎疾患がないこと.平滑筋収縮薬の使用がないことなどが一般的な診断基準として用いられています。
診断は主に病歴.症状.徴候.消化管画像.胃カメラなどの検査に基づいて行われます。
(iii) 胃不全麻痺の治療は主に十分な胃腸減圧.強化栄養心理療法または心理的な提案療法; 胃腸運動薬のアプリケーション; 基礎疾患と栄養代謝の障害の治療; 胃カメラは.追放のために胃に急速なインフレを繰り返し.治療が2〜3日間繰り返されている可能性があります試みられる。
(iii) 化学療法
化学療法の目的は.生存期間を延長し.生活の質を改善することです。
1.アジュバント化学療法。
膵臓がん手術後の補助化学療法は.生存期間を延長することができます。 一般的に使用される化学療法剤はゲムシタビン1000mg/m2点滴30分以上.週1回.2週間停止1週間.1サイクル21日.合計4サイクル（12週間）です。
補助化学療法に関する注意点：膵臓癌の補助化学療法は根治手術後約1ヶ月で開始する必要があり.補助化学療法の準備として腹部・骨盤の強化CTスキャン.胸部の正面・側面図.末梢血数.肝機能.腎機能.心電図.腫瘍マーカーCEA.CA19-9などです。 化学療法中の化学療法関連副作用の適時観察・管理。
2.緩和化学療法。
アジュバント化学療法と同じ。
3.治療効果。
化学療法の効果判定は.WHO固形癌効果判定基準（別添4）またはRECIST化学療法効果判定基準（別添5）を参照すること。
(iv) 放射線治療
放射線治療は.主に手術不能な局所進行膵臓癌の包括的治療.手術後の残存・再発腫瘍例の包括的治療.進行膵臓癌の緩和的縮小治療に用いられています。
1.治療の原理
(1) 5-フルオロウラシルまたはケンザを基本とした同時化学放射線療法。
(2) 遠隔転移のない局所進行の手術不能切除性膵臓癌に対しては.患者の全身状態が許せば.手術可能な切除の達成や患者の生存期間の延長を期待して.化学放射線療法を同時に行うべきである。
(3) 非根治的切除で腫瘍が残存している患者には.術後に同時化学放射線療法を行うこと。
(4)手術中に手術不能または手術不可能と判断された場合，術中局所照射と術後化学放射線療法を併用することが考えられる。
(5) 膵臓癌の根治切除後に遠隔転移のない患者には.術後化学放射線療法を検討することができる。
(6) 手術不能進行膵癌で.激しい腹痛や骨転移などの痛みがあり.患者のQOLに重大な影響を与える場合.患者の身体状況が許せば.同期化学放射線療法や放射線療法単独でも.症状の緩和や軽減に非常に良い役割を果たすことができる。
(7) 術後化学放射線療法は.基本的に体調が回復してから4～8週間後に実施すること。
(8) 治療精度の向上と膵臓周辺の重要な正常組織・臓器を保護するために，3次元コンフォーマル・放射線治療や強度変調コンフォーマル・放射線治療を行うべきであるが，骨転移を有する患者に対しては，通常の放射線治療で緩和的な軽減を考慮することが可能である。
2.保護
従来の放射線治療では.肺.心臓.食道.脊髄などの重要な臓器に深刻な放射線障害を与えないよう.その保護に注意を払う必要がありました。
3.治療効果。
化学療法の効果判定は.WHOの固形癌の効果判定基準またはRECISTの化学療法の効果判定基準を参照すること。
(E）膵臓癌のステージング治療パターン。
1.外科的切除可能な膵臓がんは.術後4～8週間は化学放射線療法を併用した補充療法を考慮する。
2.手術後に腫瘍が残存している膵臓がんは.術後4～8週間は化学放射線療法を同時に行うことが推奨されています。
3.腫瘍が手術不能または手術不可能と判断された場合.術中局所照射と術後化学放射線療法を併用することが考えられる。
4.手術不可能な切除可能な局所進行膵臓癌で.黄疸と明らかな肝機能異常がなく.患者の体調が良好な場合.穿刺生検を推奨し.その後同期化学放射線療法を行う。
5.局所進行の手術不能症例で.黄疸と明らかな肝機能異常がある場合.胆管の内蔵ステント留置や手術で黄疸閉塞を解除して肝機能を改善した後.患者の身体状況が許すなら同期化学放射線療法（5-Fu/gemcitabine）／化学療法単独が勧められる。
6.局所再発後の患者さんで.黄疸や明らかな肝機能異常がなく.体調が良い場合は.（5-Fu/gicitabine）同期化化学放射線療法を行うことをお勧めします。 胆道閉塞と肝機能異常のある方は.まず胆道閉塞を解除し.肝機能を改善してから治療を検討する必要があります。
7.手術不能進行性膵臓がんにおいて.激しい腹痛.骨等への転移による疼痛を呈し.患者のQOLに重大な影響を及ぼす場合.患者の身体状況が許す限り.症状の緩和とQOLの向上を目的として.化学放射線療法との併用療法または放射線療法単独療法を検討することが可能であること。
(vi) インターベンション治療。
1.インターベンション治療の原理
(1)デジタルサブトラクション血管造影装置を導入している。
(2)臨床的適応を厳密にマスターしていること。
(3) 治療の標準化と個別化が重視されていること。
2.インターベンション治療の適応
(1) 画像診断で手術不能と推定される局所進行膵臓癌。
(2) 医療上の理由により手術ができなくなった膵臓癌。
(3) 肝転移を有する膵臓癌。
(4) 痛み.出血.その他の疾病関連症状のコントロール。
(5) ネオアジュバント化学療法の特殊な形態としての灌流化学療法。
(6) 術後予防的輸液化学療法又は術後補助化学療法を行うこと。
(7)閉塞性黄疸（ドレナージ.エンドプロテーゼ留置）。
3.インターベンション治療の禁忌。
(1) 相対的な禁忌事項
(1)造影剤に対する軽度のアレルギーがある。
(ii) KPSスコアが70点未満。
(3) 出血・凝固障害が改善されないもの.および明らかな出血傾向のあるもの。
白血球4000未満.血小板7万未満。
(2) 絶対禁忌症
重篤な肝機能障害および腎機能障害：総ビリルビン値 51umol/L 以上.ALT 値 120U/L 以上。
(2)大量の腹水.全身への多発性転移がある。
(iii) システム障害。
4.インターベンション治療操作仕様。
(1) 動脈撮影のために腹腔動脈と上腸間膜動脈にそれぞれ選択的にカテーテルを入れ.腫瘍供給血管が確認できれば.この動脈から化学療法を灌流する。
(2) 腫瘍供給動脈が見えない場合.腫瘍の位置.浸潤の程度.血液供給に従って標的血管を同定する。 膵頭頸部の腫瘍は胃十二指腸動脈.膵尾部の腫瘍は腹腔動脈.上腸間膜動脈.脾動脈を経由して化学療法を行うことが原則である。
(3) 肝転移がある場合は.肝動脈注入化学療法または/および塞栓療法を同時に実施すること。
(4) 投与法：通常.プラチナ製剤.アドリアマイシン.ゲムシタビンの単独または併用。 患者さんの体表面積.肝機能.腎機能.血球数などの指標に応じて.薬剤の投与量を決定しています。
5.経動脈的インターベンション治療（TAIT）に基づく個別プログラム。
(1)閉塞性黄疸の患者には.内ステント留置術を行うことがある。
(2) 腹部または後腹膜リンパ節転移で症状を呈している患者には.放射線治療を併用することができる。
(vii) 支持療法。
支持療法の目的は.症状を軽減し.生活の質を向上させることです。
1.痛みのコントロール 膵臓癌の代表的な症状のひとつに痛みがあります。 まず.痛みの原因を明らかにする必要があり.消化管閉塞などの急性期には外科的な補助が必要になることが多い。 次に.痛みの程度を把握し.その程度に応じて経口鎮痛剤を十分な量.時間内に投与すること。 軽い痛みには消炎鎮痛剤.パラセタモール.アスピリンなどの内服.中程度の痛みにはコデインなどの弱いモルヒネと非ステロイド性抗炎症剤.よく使われるアミノフェナゾン.ロフェノフェナゾンなどを組み合わせて1日3～4回.強い痛みには速やかにモルヒネ内服を行い必要に応じて放射線治療科に痛みの緩和を手伝ってもらう.ダルコラックスだけの筋肉内注射は避けてください。 吐き気や嘔吐.便秘.めまい.頭痛など.経口鎮痛薬の副作用の適時管理に注意すること。
2.悪液質を改善する。 栄養補給.肝臓や腎臓の機能不全.水分や電解質の異常の適時発見と是正に注意する。
V. 治療過程とフォローアップ
(1) 膵臓癌の治療過程について
膵臓癌の診断と治療に関する一般的な手順（付属書6）。
(2) フォローアップ
新しい膵臓癌の患者さんは.完全な症例ファイルと関連情報を持ち.治療後も定期的にフォローアップと診察を受けるべきです。 治療後2年以内は3ヶ月毎.2年以降は6ヶ月毎にフォローアップを行い.5年まではルーチンの血算.肝機能.腎機能.血清腫瘍マーカー.腹部 CT/B 超音波検査.胸部 X 線検査を.その後は毎年ルーチンの血算.肝機能.腎機能.血清腫瘍マーカー.腹部 CT/B 超音波検査.胸部 X 線検査を見直します。
インターベンション治療後3～6週間後に経過観察を行い.国際的に認められた固形がん治療の有効性評価基準を用いて有効性を判定しています。 治療間隔は通常1ヶ月から1.5ヶ月.または患者さんの痛みの再発によってTAITを繰り返すタイミングを決定します。