肝臓は大腸癌の転移部位として最も一般的なものの一つで.大腸癌患者の50～60％が最終的に肝転移を起こし.そのうち約15％～25％が同時性肝転移.22％～50％が異時性肝転移と言われています[1]。 大腸肝転移（CRLM）患者のうち.治療を受けられなかった患者の生存期間の中央値は.わずか5-12ヶ月です。 一方.肝転移の根治切除後の5年生存率は40％～58％ですが[2].残念ながら臨床の現場では.根治的な肝切除が可能な患者は10％未満にとどまっています。 近年.手術技術.画像診断.全身化学療法の進歩により.根治手術の機会を得る患者さんが増えています。 肝転移の部位や数は千差万別であり.化学療法に対する感受性も異なり.同時性・異時性の場合もあるため.状態に応じて臨床的に適切な治療手段を講じる必要があります。 I. 切除可能な CRLM の外科的治療 1. 切除可能の基準の定義：CRLM を治すには手術が最も有効である。 新しい化学療法剤の登場と手術技術の進歩により.どの患者が外科的切除に適しているかという基準は常に進化しています。 現在.原発性大腸がんおよび肝転移の根治切除（R0切除）.十分な残存肝機能の温存（残存肝容量30％以上50％未満）.手術に耐えられる患者の全身状態が「切除可能」の前提条件とされています。 肝臓の転移の大きさ.数.位置.分布は.もはや根治的切除が可能かどうかの判断材料にはならないのです。 なお.切除断端が1cm未満で.肝門部リンパ節転移や肝外転移（肺転移や腹部転移など）を有する患者は.従来から「切除不能」とされてきた。 しかし.最近の研究では.期待されるマージンが1cm未満であっても.顕微鏡的マージン陰性の患者の予後は.マージンが1cm以上の患者と同様であることが示されています[3]。肝門リンパ節転移を合併している患者について.Jaeckら[4]は.肝切除と肝門リンパ節郭清を同時に行うことで5年生存率が38％.Lierasら[5 [5] は.肝切除と同時に肝外肺転移を根治切除した場合の5年生存率を29%と報告している。 したがって.このような患者さんに対しては.軽率に「切除不能」と定義するのではなく.全身状態を総合的に分析し.「個別」の治療計画を慎重に立てる必要があります。 2.切除可能な同時性CRLMの外科治療：肝転移と診断された大腸がんの外科治療では.原発巣と肝転移を同時に1期で切除するか.2期で切除するかはまだ議論のあるところです[6-7]。 従来は.まず大腸の原発巣を切除し.次に肝転移の切除を行うのが一般的でした。 特に80歳以上の患者さんでは.II期の段階的切除の方がI期の切除よりも術後合併症が有意に少ないことが研究で示されています。また.肝切除前にネオアジュバント放射線治療が可能で.術後再発率を下げる効果も期待できます。 しかし.段階的切除には.（1）肝切除を待っている間に肝転移が進行し.「切除不能」になる可能性がある.（2）累積入院期間が長くなり病院費用が増加する.（3）複数回の手術は患者の外傷となる.というデメリットが残されています。 以上のようなデメリットは回避されるものの.一次切除を安全に実施するためには.肝切除や大腸がんの根治手術における慎重な症例選択と熟練した手術手技が必要であることに変わりはない。 中国医師会外科分科会の消化器外科グループと大腸外科グループ.中国抗癌協会大腸癌委員会は共同で「大腸癌肝転移の診断と包括的治療に関するガイドライン案」[8]を提唱し.以下の条件を満たす患者には同時一期切除を推奨した：①大腸癌の原発巣が根治可能.②肝転移が小さくほとんどが末梢にあるか肝臓半分に限局.肝切除量 (iii) 他に手術不能な肝門部リンパ節転移.腹部転移.遠隔転移がないこと (iv) 患者の身体状態が複合切除を可能にすること (v) 術者が肝切除技術に熟練していること。 手術は.同じ切開.拡張切開.異なる切開で行うことができます。 大腸がんの根治切除や肝切除の腹腔鏡下手術の普及に伴い.原発巣と肝転移を一度に腹腔鏡で切除することが可能となり.外科的切開が前提でなくなっています。 出血.穿孔.原発巣の閉塞があるような緊急事態では.一期的切除は勧められない。また.切除した肝臓の範囲が広すぎる場合（例：3つ以上の肝切除）にも.一期的肝切除は慎重に選択されるべきであることは強調しておきたい。 切除可能なヘテロクロナスCRLMに対する外科的治療：根治的切除を行った大腸癌の約50％に肝転移が生じるため.術後の定期的な経過観察が不可欠である。 経過観察中に肝臓に転移が見つかった場合は.大腸の原発巣が再発したのか.肝臓以外に転移があるのか.さらに包括的かつ系統的な調査を行う必要があります。 上記の「切除可能」の基準により.手術の適応と判断された方が手術の適応となります。 切除可能なCRLMの治療におけるネオアジュバント化学療法の価値：切除可能なCRLMを直接手術すべきか.ネオアジュバント治療後に手術すべきかについて.決定的な答えはありません。 いくつかの臨床試験で.肝切除前にネオアジュバント療法を受けた患者は.直接手術を受けた患者よりも術後の無腫瘍生存期間と全生存期間が長いことが示されています。 同時に.ネオアジュバント化学療法は.化学療法レジメンの感度を評価し.術後化学療法レジメンの選択の指針とすることができる。 Adamら［9］は.化学療法を行っても腫瘍が進行した患者と化学療法感受性患者の術後5年生存率はそれぞれ8％と37％であることも明らかにした。 しかし.ネオアジュバント化学療法のデメリットも見逃せません。 ひとつは.化学療法剤による肝障害がその後の肝切除手術のリスクを高めることで.現在よく使われているオキサリプラチンは肝類洞障害を.イリノテカンは肝脂肪症を引き起こす可能性があることです。 欧州がん研究治療機構による無作為化試験で.術前・術後にFOLFOX4化学療法を6サイクル受けた群と直接手術群の術後合併症の発生率は.それぞれ25.2％と15.9％であることが示された［10］。 第二に.ネオアジュバント化学療法後に画像上病変が完全に消失した患者の中には.術中に切除する場所を正確に特定できず.その病変にがん細胞が残存し.それが術後再発の主な原因となる場合があることです。 これらの理由から.Chunら[11]は.すべての患者がネオアジュバント化学療法を受ける必要はなく.画像で確認できない潜伏病変もある多発性転移を有する患者のみがネオアジュバント化学療法を受けるべきであると提案している。 化学療法を受けていない患者さんや.転移の発見から12ヶ月以前に化学療法を受けた患者さんでは.化学療法による肝障害が肝切除に与える影響を軽減するために.2～3ヶ月間の術前化学療法を行い.化学療法終了後4～6週間後に肝切除することが推奨されています。肝臓転移の発見から12ヶ月以内に化学療法を受けている患者さんは直接外科的治療が推奨されています。 すべての患者さんは.術後も化学療法を継続する必要があります。 II.切除不能なCRLMに対する外科的治療 初期切除可能なCRLMの約10％しか治療されず.初期切除不能な肝転移が多数ある症例に対しては.化学療法や放射線療法などの非外科的治療法が用いられることが多い。 近年.手術技術.画像診断.全身化学療法の進歩により.当初切除不能であった症例の一部が切除可能になり.このグループの予後は改善されています。 1.門脈塞栓術：肝転移は多発性で異なる肝葉に存在することが多いため.すべての病変を切除すると.残存肝量不足により術後肝不全になることが多い。 そのため.術前の正確な残肝量評価は特に重要です。 画像技術の進歩により.予想される残肝が術後の肝機能維持に十分であるかどうかを評価するために.CTボリューム評価が広く行われています。 全肝容積に対する期待残肝量の比率は.正常肝臓の患者では少なくとも20％以上.化学療法による肝障害の患者では少なくとも30％以上.慢性肝疾患を併発した患者では少なくとも40％以上でなければならないことが分かっている。また.糖尿病.高い肥満度（BMI）や代謝異常症候群（これらはしばしば肝臓と関連している）を併発した患者においては.全肝容積に対する期待残肝量の比率は少なくとも40％であることが分かっている。 糖尿病.高体重指数（BMI）.代謝異常などを併せ持つ患者さんでは.肝臓が脂肪化して再生能力が低下していることが多く.肝切除の際に残存肝を多く保存することが必要とされます。 門脈の塞栓は.塞栓した葉の萎縮と塞栓していない葉の代償性肥大をもたらすことがある。 残存肝量が不足する場合.術前に切除する肝の枝に門脈を塞栓し.塞栓後3-4週間で塞栓していない葉.すなわち残存が見込まれる肝の部分の代償性肥大が起こり.肥大した肝は術後の残存肝の機能を維持できるため.一部の手術不能患者を対象にすることができる 手術の機会を提供します。 慢性肝疾患を併発している患者さんでは.塞栓していない肝葉の再生までの待ち時間が長くなり.6～8週間かかる場合もあります。 門脈分枝塞栓術自体は重篤な合併症を引き起こさないこと.門脈分枝の肝穿刺後に経皮的に行うか.右下腹部を小さく切開し回盲部静脈からチューブを留置して行うことが.いくつかの臨床研究によって示されています。 2.二段階肝切除：病変が多発し.左右半球に分布している場合.一期ですべての病変を切除することはできませんが.予想される残肝に存在する小さな病変は一期で局所切除し.その後門脈枝塞栓を行うことが可能です。 2～3ヵ月後.腫瘍の進行がなく.再生後の残存肝の予想容積が安全な肝切除の条件を満たしていれば.第2段階で塞栓した肝葉を切除し.根治切除に至ることも可能です。 化学療法は.ルーチンに肝切除の間に行うことが推奨されている。 Jaeckら[12]は.ルーチンに肝転移の段階的切除を行った25人の患者の3年生存率は54％で.周術期死亡率は0.肝切除間の合併症率はそれぞれ15％と56％であったと報告した。 したがって.肝転移の段階的切除は.慎重に選択された一部の症例では可能であり.患者の予後を改善する可能性があります。 化学療法による肝転移の縮小後の肝切除：当初切除不能であったCRLM患者の14-38％が.ネオアジュバント化学療法後に肝転移が縮小し.根治的肝切除に適することが示されている。 化学療法中は定期的にCTによる肝容量評価を行い.化学療法の長期化は肝切除の手術リスクを高めるため.安全に肝切除が行える程度に転移が縮小したら速やかに化学療法を中止し.肝切除を行う必要があります。 肝転移の一般的な外科的治療法 1.外科的切除：ほとんどの患者さんにとって.肝転移の外科的切除は根治的治療を得るための最良の手段である。 転移巣切除後も3本の肝静脈のうち少なくとも1本は温存し.残存肝の容積は同時肝切除で50％.異時性肝切除で30％を下回らないようにする必要があります。 解剖学的肝切除を行うかどうかという問題に対する明確な答えはありません。 一般に.根治切除の際に肝臓の組織をできるだけ残すために.大きな病変には解剖学的切除を.小さな病変には非解剖学的切除を行うことができるとされています。 2.アブレーション治療：高周波焼灼術.マイクロ波焼灼術.無水エタノール焼灼術などがある。 例えば.左肝実質内にある小さな病変を焼灼し.右肝にある大きな転移を切除する.あるいは.肝臓に残ると予想される小さな病変を焼灼し.門脈塞栓を行い.肝臓が増殖した後に塞栓した肝葉を外科的に切除するなど.切除療法と手術を併用することがよくあります。 すべてのアブレーション手段で腫瘍が残存する可能性があるため.3cm以上の病変には慎重に使用する必要があります。 結論として.集学的治療によりCRLMの治療はますます充実してきているが.肝転移を根治切除できるかどうかが.現在CRLM患者の予後を左右する重要な因子であることに変わりはない。 多職種連携により.CRLM患者さんの肝転移の根治切除率を最大化することは.その予後を改善することにつながります。