”中国小児外科学会誌” Vol.
長区域尿道狭窄や尿道欠損の修復は.特に複数回の手術の後に理想的な尿道補填材がないため.泌尿器科の大きな課題となっています。 臨床で使用できる尿道修復材には.患者さん自身のもの.培養尿路上皮細胞.人工物などがあります。 しかし.多かれ少なかれ.すべての製品が何らかの問題を抱えています。 2010年3月から2011年4月にかけて.組織工学的手法で作製したヒト同種真皮脱細胞マトリックスを尿道再建の代替材料として臨床応用を試み.関連文献と比較しながら予備的な臨床結果を観察したので.以下にその結果を報告する。 済南児童病院小児外科 兪 迪
1.臨床データ
対象は2～8歳の男児16名で.うちL2例が前立腺肥大症.2例が前立腺肥大症後の長節性尿道瘻（1cm）.2例が尿道狭窄（1例は骨盤骨折尿道破裂による後部尿道狭窄.1例は前立腺肥大症手術後に半年間尿道拡張を繰り返し改善しなかった）であった。 尿道狭窄を有する小児において，術前の逆行性尿道膀胱造影により尿道欠損の長さを決定した．
2.
素材は.無毒でアレルゲンを含まない同種異系の脱細胞組織パッチで.長さと幅の間隔は1
術中にパッチを剥がし.生理食塩水で3回洗浄した。 術中の尿道欠損に合わせてカットして貼るが.厚さは一般的に1mmが適当である。
3.メソッド
(1) 尿道再建法：陰茎体部下垂症児12名を対象に.尿道口周囲.陰茎頭部前方.白膜表層深部をU字切開し.適切な幅の尿道板皮膚片を分離保存し.同種脱細胞化組織パッチを保存尿道板皮膚片よりやや幅広に切断.保存尿道板と6-0PDS吸収糸でキャップ状に間欠的に縫合し.Onlay法による尿道板保存法を行い.その後 筋膜カバーの両側を縫合し.陰茎の頭を形成するために陰茎の両脇から分離します。軽度の陰茎反回と組み合わせる場合は.陰茎皮膚を脱帽して陰茎背部の白斑をしっかりと縫合し.最後に陰茎皮膚を切断して縫合を包むことによって修正することが可能です。 尿道狭窄のある小児では.1例では正常な尿道粘膜が見えるまで尿道狭窄を切除し.周囲の瘢痕をできるだけ完全に切除し.切断・準備したAMGを生理食塩水で3回繰り返し流し.チューブ状に縫合し.両端を正常粘膜筋で近位・遠位の尿道と6-0 PDS吸収糸で6～8針のテンションフリーエンドtoエンドアラストミッション.筋肉は その後.筋肉.皮下組織.皮膚を1層ずつ縫合し.傷口を放置して排液しました。 また.尿道の狭窄部を切開して瘢痕組織の一部を除去し.温存した部分の尿道とキャップ状に吻合した症例もあります。 F8-10尿道チューブはステントとして残し.術後3-4週で抜去した。 小児の尿道瘻では.遊離尿道を瘻孔の縁に沿って切開し.瘢痕組織を除去した後.AMGを欠損部の大きさに切断して被覆修復し.重ねて縫合します。 再建された尿道の長さは.1.5
cm〜4cm。
(2)
観察項目：カテーテルが妨げられないように注意し.陰茎頭の血流を観察する。手術後1週間.ドレッシング交換のために傷口をパックし.傷口を露出させて.局所感染.拒絶反応.グラフトの生存を観察する。カテーテル抜去後3～4週間.排尿.排尿困難.尿道瘻の有無を観察する。 長大な尿道欠損を有する2名の小児を選び.術後6ヶ月に膀胱鏡で尿道上皮の成長を観察した。
結果
カテーテル抜去後，全例が正常な排泄を再開し，術後3～6ヵ月の経過観察期間中も尿道瘻はなく，自由に排泄ができた． 膀胱鏡検査では.正常な新生尿道管を確認した。
ディスカッション
長区域尿道狭窄・欠損の治療は泌尿器科医にとって難しい問題である。 現在.狭窄の修復には.患者自身の生殖器領域や生殖器領域外からの皮膚片やフラップ.例えば陰嚢先端皮膚管.包皮.腹部フラップがしばしば用いられている。 が複雑に絡み合い.伐採の場所や範囲が限定されています。 結果論になりますが.自家組織移植による尿道狭窄の治療も.修復後は尿道の連続性や尿道上皮の欠如を維持するだけなので.機能的な修復には至っていません。 粘膜皮膚スライドは.頬粘膜.口唇粘膜.膀胱粘膜などでよく使用されるが.腺分泌やドナー部の合併症のため臨床的にはあまり使用されず.精巣鞘や腹膜皮膚スライドは拘縮性狭窄を起こすことが多い。 一方.尿路上皮遊走細胞を用い.足場上で細胞培養を行い.人体に入れるには.尿道再建手術前に膀胱粘膜を切除する必要があり.外傷性が高く.煩雑で高い細胞培養技術が必要で.大規模な臨床応用には不向きであった。 組織の壊死.瘻孔.狭窄.滲出.結石形成にはポリシリコンやポリテトラクロロエチレンなどの分解しない人工材料の使用が存在し.尿道上皮培養の足場にはL型ポリ乳酸（PLLA）ポリヒドロキシ酢酸（PGA）などの分解する人工材料が使用されている（1） 。
高分子生体材料は.服用しやすく.調製も簡単ですが.劣化の過程で炎症反応が激しく.細胞の分化や増殖に影響を与え.細胞との相互作用が理想的でなく.尿道の修復を助長するものではなく.その安全性はまだ疑われているのが現状です。
Shokeirら（2）は.チューブ状の脱細胞化マトリックスを用いた尿道修復の実現可能性を検討するため.犬の尿道を生体材料で置換し.3mm以上の欠損に対して.1.5mm以下の大きさであることを示した。
cm.グラフトの狭窄.再建尿道狭窄.線維化などの合併症があり.満足のいく結果ではありませんでした。
Sievertら(3)は.AMGを作るためにウサギの尿道を均質に抽出し.ウサギの尿道修復を10℃で完了させました。
10日後から8ヶ月後までのウロダイナミクス.ウログラフィック.組織学的検査では.グラフトの拒絶反応はなく.組織学的検査では血管新生を伴う上皮の良好な増殖が認められた。 均質なAMGは合併症なくI期の尿道再建に使用でき.この再建は機能的な組織学的再生であると結論付けられた。
中国では.Liu Liuら(4)が同種皮膚AMGによる犬の尿道再建実験を行い.同様に満足のいく結果を得て.ヒト尿道への臨床応用に成功した2例を実施しました。
動物実験の成功に基づき.Atalaら(5)は
手術1年後，尿道造影で狭窄は見られず，膀胱鏡で新生尿道管は正常であり，生検で組織学的，免疫生物学的に典型的な尿道上皮の形成が認められた． 3年後のフォローアップでは.新しい尿道15番の1本を除いてすべて
結果は.ペニスの頭の下に瘻孔ができた1例を除いては.満足のいくものであった。
これをもとにEL-Kassabyら(6)は28人の成人の尿道狭窄を同じ材料で修復し.24人が成功.4人が尿道吻合部に軽度の狭窄.1人が冠状尿道下瘻を有したが1年後に自然消退した。
Kassabyら（7）は.不活性な粘膜下膀胱マトリックスによる尿道再建術を受けた6O人の膀胱下垂症児と尿道狭窄のある成人について報告した。 新たに構築された尿道は.1.5～16.0
術後4ヶ月の尿道造影と膀胱鏡検査で.新生尿道は正常尿道と区別がつかないことが確認された。 その後.尿道狭窄患者3O名を対象に.口腔粘膜移植による尿道再建と脱細胞性嚢胞マトリックス移植による尿道再建の無作為比較試験が行われました(8)。その結果.脱細胞性嚢胞マトリックス移植による尿道再建は良好な結果が得られ.術後に正常な尿道粘膜組織が形成されることが示されました。
細胞外マトリックスは.種差が小さい.抗原性が弱い.宿主の免疫拒絶反応を起こしにくい.生体親和性が良い.生分解性が良いなどの利点がある。 他の人工材料や天然高分子材料では不可能な.機能的な新臓器を作り出すことができる理想的な生体足場であり.効果的に ホスト自身のドナー材料が足りないという問題を解決するため。
ホストからのドナー物質が不足する問題を解決する有効な手段である。
私たちのグループでは.16個のAMGインプラントはすべて生存可能であり.拒絶反応も起こりませんでした。 すべての子どもたちは.術後3カ月から6カ月までフォローアップされた。 全児童が尿道から正常に尿を出すことができたが.3人の児童は尿道狭窄を起こし.定期的に尿道拡張術や切開術を受けた。 手術操作としては.尿道欠損部を分離してカバーで縫合するか.AMGをチューブ状の置換欠損部に縫合するだけなので.完全に無張力の吻合を確保でき.手術も簡便です。 この修復は.解剖学的かつ機能的なものです。 そのため.従来の尿道補填材と比較して.（1）自己材料が不要で.患者さんの苦痛を軽減することができる.などの利点があります。
(2）抗原性が低く.合併症が少ない.（3）修復された尿道は元の尿道と同様の組織構造.生理的特性を持つ.（4）手術が大幅に簡略化され.I期造形の治癒率は従来の手術と同程度である。 このグループの治療成績の観察から.尿道欠損の修復において.自家尿道細胞増殖に頼った修復完了までの時間は.尿道の長さと関係があり.特に4cm以上の長距離欠損では修復完了までの時間が比較的長くなることがわかりました。 しかし.同種皮膚AMGは「フリーグラフト」であるため.尿道修復後の拘縮や再狭窄の問題を回避できず.尿道管置換よりも「キャッピング」による尿道の再建が望ましいとされています。 しかし.予備的な臨床結果では.ヒト同種の皮膚AMGが理想的な尿道代替材料であることが確認されています。
参考文献
1. 0lsen L, Bowald S, Busch C. et a1. 新しい尿道再建術の開発
Scand J Uml Nephrol, 1992, 26: 323_326.合成吸収性デバイス.
2.Shokeir.0sman.犬尿道用細胞性マトリックスチューブ
置換：事実か虚構か[J] J Urol, 2004, 171(1):453- 456.
3.Sievert K, Bakireioglu M , Nunes L, et a1.同種アセロールマトリックスグラフト
ウサギにおける尿道再建のための組織学的および機能的な
評価.J Urol, 2000, 163: 1958-1965.
4. Liu Liu, Liang D J, Shen P F, et al. 同種皮膚細胞外マトリックスによる尿道再建の実験的・臨床的研究。 中国泌尿器科学会誌, 2001, 22: 428_43
5.Atala A , Guzman L, Retik AB.新しい不活性コラーゲンマトリックスによる膀胱低位症の治療
repair.J Urol, 1999, 162(3 Pt 2):1148-1151.
6. el Kassaby AW , Retik AB, Yoo JJ, et a1. 尿道狭窄修復術を用いた
既製品のコラーゲンマトリックス.J Urol, 2003, 169(1):170-173.)
7.Kassaby EA , Yoo JJ, Retik AB, et a1.A novel inert collagen matrix for
尿道狭窄の修復.J Urol, 2000, 163(Suppl 4):70-71.
8. el Kassaby A , Aboushwareb T, Atala A. Randomized Comparative Study Between the
コンプレックス前方Uにおける頬粘膜とアセラー膀胱マトリックスグラフト
rethral Strictures[J].J Urol, 2008, [Epub ahead of print].